脾动脉瘤自发性破裂二例并文献复习

曾勇超 苏洋

脾动脉瘤(splenic artery aneurysm,SAA)在腹腔动脉瘤中仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤，但由于其症状隐匿,多为偶然发现或以自发性破裂为首诊。而脾动脉瘤自发性破裂出血作为罕见的外科急腹症，病情发展迅速，病死率高，如何避免漏诊误诊从而早期予以治疗是提高病人生存率的关键。此外，随着微创技术的进步，脾动脉瘤的相关治疗取得了巨大的发展，既往腔内治疗的禁忌证不断被打破。现将我院近年来2例抢救成功的案例结合相关文献复习报告如下。

病 例 资 料

例1：病人，男性，63岁。因“突发腹部疼痛19 h”急诊入院,伴腹胀及腰背部放射痛。既往高血压5年，平日血压150/80 mmHg,否认外伤，吸烟史40年。体格检查：血压138/88 mmHg，心率84次/min。左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。血常规:白细胞计数7.6×109/L，血红蛋白131 g/L，血小板计数122×109/L。急诊腹部增强CT(图1)：脾血管迂曲，可见脾动脉瘤(1.7 cm×1.1 cm)形成，不除外侵蚀性破裂，腹、盆腔多发血肿。立即予以急诊手术探查：腹腔内新鲜血液及血凝块量约800 ml，脾动脉末端近脾门处可触及动脉瘤，有搏动，局部破裂，因凝血块阻塞已无活动性出血，动脉瘤与胰尾部粘连难以分离，予以脾联合胰尾部切除术，术中输注红细胞1.8 U。术后病理提示脾动脉瘤(图2)。病人术后第12天痊愈出院。

例2：病人，男性，47岁。因“腹痛进行性加重7 h”急诊入院。当地医院腹部平扫CT提示：腹腔内出血。遂急诊转入我院，转院过程中发生休克，予以抗休克治疗，意识逐渐恢复。否认肝炎及外伤，吸烟史20年。体格检查：血压90/60 mmHg，心率150 次/min。全腹膨隆，左上腹及剑突下压痛，伴反跳痛及肌紧张。移动性浊音(+)。血常规：白细胞计数25.8×109/L，血红蛋白110 g/L，血小板计数767×109/L。肝炎病毒(-)。急诊全腹增强CT：脾门多发迂曲血管，脾门动静脉短路，可见脾动脉瘤形成(图3、图4)；脾大，脾破裂；左上腹、左腹膜后血肿，腹盆腔大量血性积液。肝段及肝后下腔静脉纤细，Budd-Chiari畸形？肝硬化不除外。予以补液、输血等抗休克治疗同时急诊手术探查：麻醉后血压降至60/40 mmHg，血红蛋白59 g/L,腹腔大量鲜血及血凝块约3 500 ml。见脾动脉远端动脉瘤样膨出1.5 cm大小，见活动性出血，另触及脾上缘1 cm创口，考虑脾动脉瘤破裂，脾破裂。行脾切除、脾动脉瘤近远端结扎术，术中输注红细胞14.45 U。术后转入ICU。病理提示淤血性脾肿大。术后第7天痊愈出院。

讨 论

脾动脉瘤指脾动脉局部永久性扩张，其直径至少比预期的正常动脉直径增加50%，具有较高的潜在性致命风险，有文献报道[1]2%～10%脾动脉瘤可并发自发性破裂，从而导致腹腔内大出血，病死率可达25%，好发于女性和老年人。一般认为与原发性高血压、妊娠、门脉高压、肝移植等有关[2]。本组例1高血压5年，且血压控制不佳，例2考虑由Budd-Chiari畸形引起门脉高压，进而引起或加速动脉瘤的形成。为了预防破裂风险，美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南建议在无症状的动脉瘤中大于2 cm可行手术治疗。本组2例均为男性，且动脉瘤直径均小于2 cm，但均有吸烟史，其将增加病人动脉瘤破裂风险[3]。

脾动脉瘤自发性破裂出血，多表现为突发腹部疼痛，可放散至肩背部，伴血流动力学不稳定。如果破入胃肠道，可有恶心、呕血等消化道出血表现。此外，若出血破入小网膜，导致暂时的血流动力学稳定，通常于48 h后出血经网膜孔破入腹腔，从而再次出现腹痛、血压下降、休克，甚至多脏器功能不全等症状，即“2次破裂”征[1],从而增加漏诊误诊可能，延误手术时机。本组虽未表现“2次破裂”征，但例1因凝血块阻塞破裂口，暂无活动性出血，致病人腹痛后19 h生命体征仍然平稳，同样增加了诊断的难度。脾动脉瘤自发破裂出血术前主要依靠影像学检查。数字减影血管造影(DSA)是“金标准”。值得商榷的是，对于本组例1病人，因血凝块阻塞能否通过DSA发现活动性出血还有待进一步的临床研究。增强CT迅速且敏感性较高，适合急诊病人。对于脾动脉瘤破裂但血流动力学尚稳定的病人，CT血管造影(CTA)因其直观性、便捷性以及无创性可作为首选检查[4]。但例2病人脾破裂的同时伴有动脉瘤破裂，而增强CT漏诊动脉瘤破裂。综上，我们认为由于诸多因素的干扰，对于术前脾动脉瘤自发性破裂出血未能确诊者，若影像学提示脾动脉瘤伴腹腔出血或伴有血流动力学不稳定，如果不能完全排除脾动脉瘤破裂，则应予以积极的外科干预，降低病人病死率。

图1 例1病人脾动脉瘤靠近脾门(1.7 cm×1.1 cm) 图2 术后病理(HE染色,×100)见血管厚薄不均,动脉瘤管壁处明显变薄 图3、图4 例2病人可见两处动脉瘤,图3位于脾动脉中段1/3 处(1.5 cm×1.5 cm),图4位于脾动脉远端1/3处(1.3 cm×1.1 cm)

对于脾动脉瘤的治疗手段主要有开腹手术、腹腔镜手术以及介入治疗。由于其发病率低，且各治疗方式均存在一定的局限性，目前对于该疾病还未形成一个循证性的治疗方案。既往认为开腹手术为治疗脾动脉瘤的金标准，主要包括脾动脉瘤切除和脾动脉瘤近远端结扎，还可通过血管重建保证脾脏血供，其手术效果确切，但是围术期并发症及病死率较介入治疗高[5]。腹腔镜手术能缩短手术时间，减少对脾脏侧支血管的破坏，降低术后并发症发生率，但其对于血管吻合的长期效果不如开腹手术[6]，目前主要用于体积较小的脾动脉瘤的治疗[7]。随着达芬奇机器人手术的发展，腹腔镜治疗的疗效及适用范围有望得到发展[8]。介入治疗包括脾动脉栓塞、动脉瘤腔栓塞以及支架植入术，目前脾动脉弹簧圈栓塞为主要治疗方法，可分为动脉瘤远近端栓塞(即“三明治”法)和动脉瘤近端栓塞，但术后可因弹簧圈的异位而导致栓塞后综合征或脾梗死甚至脾脓肿[6，9-10]。动脉瘤腔栓塞包括弹簧圈的栓塞、凝血酶或氰基丙烯酸酯胶栓塞，其主要风险在于栓塞不足导致动脉瘤复发或栓塞过度导致动脉瘤破裂[6，11]，仅适用于较小的窄颈囊状动脉瘤[12]。从理论上讲，支架植入术既隔离了动脉瘤又保证了脾脏的血供，是最佳的治疗手段，但其对脾动脉弯曲度、动脉瘤两端脾动脉的直径差距及脾动脉与腹主动脉的角度有一定的要求[13-14]，而往往伴有动脉瘤的脾动脉一般较迂曲[1]，目前对该治疗方法的报道很少。

对于脾动脉瘤的治疗方式的选择，主要取决于动脉瘤的位置、解剖特点和病人一般状态[15-16]。脾动脉瘤大多位于远端[17-18]，行动脉瘤切除往往需合并脾切除，本组例1因与胰尾粘连紧密，还需并行胰尾部切除。而介入治疗能保留脾脏，虽然其脾梗死的发生率较高，但是通过侧支循环的代偿后极少进一步发展为脾脓肿，一般保守治疗即可恢复[10，18-19]。也有文献报道[8]可通过腹腔镜脾动脉瘤近远端结扎术保留脾脏，因其对侧支循环血供破坏较少，再联合术中超声判断脾脏血供，能取得良好效果。对于深入脾门的远端动脉瘤，若行介入近端栓塞，术后容易导致动脉瘤复发，所以更适合开腹手术治疗[16]。对于中段和近段的脾动脉瘤是介入治疗的理想位置[20]，既能保证足够的侧支循环，同时还能为支架植入治疗提供足够位置[8]，但靠近腹腔干的动脉瘤，因其有弹簧圈异位栓塞的风险，有学者不建议行介入治疗[16]。对于巨大动脉瘤，既往认为开腹手术是其首选方法[17]，但有的医学中心[13,20]认为适当位置的巨大脾动脉瘤和梭型脾动脉瘤通过“三明治法”也能取得良好的治疗效果。一般认为对于伴有血流动力学不稳定的脾动脉瘤破裂病人，腔内治疗是其禁忌证[4]。但目前有学者[6,21]通过介入治疗后认为其安全可行，并且将其作为首选治疗方法，其优势在于能迅速找到出血点并在短时间内完成手术。此外，还有学者进行了球囊栓塞止血联合开腹手术的治疗方案[15]，也取得了良好的效果。

综上所述，对于脾动脉瘤自发性破裂出血病人，降低病死率的关键在于结合病史，临床表现及影像学检查后对确诊或疑诊病人尽早予以干预。而对于脾动脉瘤治疗，目前还未形成统一的治疗方案。介入治疗因其微创性、可行性及安全性被广泛接受，治疗的适用范围也越来越广，甚至有学者认为，不管脾动脉瘤的位置如何，其均可作为一线治疗[14，18]。但相比外科手术而言，其再干预率高，虽然有学者[9]对12例行介入治疗的动脉瘤病人进行了9～48个月的随访认为介入治疗的中期疗效良好，但远期效果尚不明确[6]，所以目前仍以传统手术治疗作为金标准[4,6,17]。相信随着介入技术以及机器人手术的进一步发展，各治疗方法的不足将得到很好的解决。