区域阻滞复合保留自主呼吸全身麻醉在胃造瘘术中的应用

蔡畅，吴言悟，毕兴华，江州华

胃造瘘手术是为晚期食道梗阻患者提供营养支持的一种姑息性治疗方法[1]。目前，全身麻醉和局部浸润麻醉是此类手术的主要麻醉方法。而局部浸润麻醉往往阻滞不全，不能给患者提供良好的镇痛。区域阻滞对全身系统影响小，越来越广泛的应用于临床。超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）是近年来新兴的一种神经阻滞方法，可以阻滞腹壁神经，应用于胃造瘘患者已有两例报道[2-3]。腹直肌鞘阻滞（RSB）可以阻滞腹壁双侧感觉传入，对腹中线手术可以获得良好的镇痛效果。本研究探讨区域阻滞复合保留自主呼吸的全身麻醉在胃造瘘患者中的应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择宁波市医疗中心李惠利东部医院2015年12月至2017年7月择期胃造瘘手术患者30例。年龄62～78岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法随机分为保留自主呼吸全身麻醉组（GA组）和区域阻滞复合保留自主呼吸全身麻醉组（RA组）。排除麻醉药物过敏、腹壁皮肤感染、严重凝血功能障碍及精神障碍者。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法 患者入室后常规给予标准心电监护，吸氧3～5 L/m in，开放上肢外周静脉通路。GA组麻醉诱导采用静注丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼1 g/kg，置入喉罩控制呼吸，术中持续吸入七氟烷1个MAC，泵入瑞芬太尼0.1～0.3 g·kg－1·m in－1；RA组麻醉诱导同GA组，然后行双侧肋缘下腹横肌平面阻滞（TAPB）和双侧腹直肌后鞘阻滞（RSB），双侧TAPB分别给予0.2%罗哌卡因25 m l，双侧RSB分别给予0.2%罗哌卡因10 m l。保留患者自主呼吸，通过麻醉机开放式吸入低流量氧气2～3L/min，术中每15m in给一次辅助呼吸，预防CO2潴留和术后肺不张。若术中患者发生体动，静注丙泊酚20～30 mg。关腹膜时，所有患者给予芬太尼0.05 mg，术后均送恢复室。所有的神经阻滞操作及超声影像分析均由同一高年资的麻醉科医生进行。

1.3 观察指标 观察两组麻醉前（T0）、麻醉完成后（T1）、切皮时（T2）、腹腔探查时（T3）及拔除喉罩时（T4）平均动脉压（MAP）和心率（HR）；记录瑞芬太尼、地佐辛使用量；记录麻醉时间、手术时间、苏醒时间及拔管时间；观察术后6、12及24 h VAS评分。疼痛时，予地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：H20080329）5 mg，以后2.5～10 mg/2～4h，24 h不超过20mg；记录麻醉满意度评分及围术期不良反应发生情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验，组间比较采用重复测量的方差分析；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组性别、年龄、体质量指数（BM I）及手术时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组各时间点血流动力学变化两组术中各时点血流动力学都较平稳，差异均无统计学意义（F≤1.459，均P＞0.05），见表 2。

2.3 两组麻醉时间、苏醒时间及拔管时间比较 两组麻醉时间、苏醒时间及拔管时间差异均有统计学意义（t≥6.175，均P＜0.05），见表3。

2.4 围术期镇痛药使用情况 GA组瑞芬太尼使用量（0.33±0.04） g，地佐辛使用量（7.9±1.2） g；RA组瑞芬太尼使用量（0.11±0.02） g，地佐辛使用量（1.7±0.8） g。两组镇痛药物使用量差异均有统计学意义（t=3.512，P＜ 0.05）。

2.5 两组VAS评分比较 两组术后6、12 h VAS评分差异均有统计学意义（t=18.593、11.186，均P＜ 0.05），见表 4。2.6 不良反应发生情况 两组围术期均无局麻药中毒、腹腔脏器损伤、局部血肿、二次插管及体动等不良反应发生，GA组拔管后发生躁动1例。

3 讨论

胃造瘘手术是食管梗阻患者姑息性治疗的一种，这类患者往往胃功能正常却无法经口进食，胃造瘘术用于解决进食问题从而改善患者的营养状况。胃造瘘术的主要疼痛来源一是腹壁切口的躯体痛，主要由T7-T9的感觉神经支配，二是内脏脏器的伤害性疼痛，主要是消化道壁内的肌间神经丛和黏膜下神经丛。因此要为胃造瘘术提供良好的镇痛，就需要阻断腹壁和内脏的双重伤害性疼痛信号的传导。

TAPB是近年来新兴的一种神经阻滞方式，M cDonnell等[4-5]报道了对志愿者进行 TAPB后前腹壁 T10-L1感觉消失。Hebbard[6]首次改变腹横肌平面阻滞进针位点，将之用于上腹部手术，即肋缘下TAP阻滞法，该方法的阻滞平面可以达到T7，目前此方法已经成为多模式镇痛的主要组成部分。2006年，Willschke等[7]率先提出在超声下行RSB。腹直肌的后面与腹直肌鞘壁之间存在着更为宽松的潜在间隙，T7-T11脊神经前支的终末支走行于此间隙。这为TAPB和RSB成功应用于胃造瘘术提供了解剖基础，两者联合阻滞，有腹壁肌肉松弛的效果，围术期外科医生满意度较高。

表1 两组一般情况比较

表2 两组术中各时点血流动力学变化

本研究中行胃造瘘患者的基础状态比较差，还常合并有其他疾病，对药物的代谢时间延长，术后吸入麻醉药物的残余作用可能导致了躁动的发生[8]。因此，为了避免麻醉药物残余，促进患者术后快速康复，必须把重点放在麻醉方法和围术期麻醉的管理中。目前，部分医院已经配备了麻醉准备间，神经阻滞、动静脉穿刺等麻醉前准备可以在准备间完成，这就避免了影响手术的进程，可以提高手术房间的利用率。

综上所述，胃造瘘术患者，营养状态较差，合并症较多[9-10]，区域阻滞复合保留自主呼吸全麻，既可避免麻醉药物残余带来的不良影响，也可提供良好的术后镇痛。

表3 两组麻醉时间、苏醒时间、拔管时间的比较 m in

表4 两组VAS评分 分