临床误诊为毛囊角化病的亲毛囊性蕈样肉芽肿一例

姚蕾 于艳 郎悦 李珊山

130021长春，吉林大学第一医院皮肤科

患者女，36岁，因全身皮肤毛囊性丘疹伴瘙痒14年，头皮反复破溃伴毛发脱落10年，加重1个月于2016年2月入院。患者于14年前无明显诱因于头面部及躯干皮肤出现米粒大小暗红色毛囊性丘疹，伴瘙痒，皮疹渐增多并累及四肢，部分丘疹融合成片，自行口服“消炎药物”未见好转。10年前染发后头皮出现红斑、破溃及渗出，头皮破溃反复发作，愈合后不留瘢痕，伴有脱发。曾就诊于当地中医院应用中药治疗，但效果不佳。4年前因外用“中药”后头面部肿胀、破溃，于长春市某医院行皮肤病理检查，病理报告未给予明确诊断，结合临床诊断为毛囊角化病，予肌内注射复方倍他米松注射液、口服阿维A 20 mg/d等药物治疗后，皮疹有所好转。1个月后头皮再次出现破溃，头发及眉毛全部脱落。患者自行停用阿维A等药物，间断应用偏方、中药等治疗，皮损时轻时重。来就诊前1个月无明显诱因皮损突然加重，头皮弥漫破溃、糜烂、渗出，躯干及四肢皮损融合成红色斑块，散在糜烂及结痂，伴活动困难，为进一步诊治入院。

体检：左侧肋下可触及脾脏肿大，双侧腹股沟可触及数枚淋巴结，无触痛及压痛。皮肤科检查：头面部弥漫红斑、糜烂及渗出，表面覆盖黄色油腻药痂（图1A），额部及眉间可见2枚蚕豆大小圆形肿块，触之较韧。躯干及四肢弥漫分布鳞屑性、暗红色浸润性斑片，散在破溃，可见脓性渗出、糜烂及血痂（图1B）。颈部、躯干及四肢可见密集分布暗红色至暗褐色粟粒大小毛囊性丘疹，融合成片，表面覆以蜡样鳞屑。全身毛发脱落。

实验室检查：血常规白细胞5.81×109/L，中性粒细胞0.89，血红蛋白85 g/L；白蛋白29 g/L；红细胞沉降率120 mm/1 h；尿常规、肝肾功能、自身免疫指标检测等未见异常。皮肤渗出物行细菌及真菌培养、鉴定，金黄色葡萄球菌阳性。骨髓组织病理示缺铁性贫血。外周血涂片未见Sézary细胞。肺部及腹部CT示，纵隔、腋窝、锁骨上窝淋巴结肿大；脾显著增大；腹腔内及腹膜后、双侧腹股沟多个淋巴结，部分稍大。上肢皮损组织病理：表皮萎缩变薄，淋巴细胞亲表皮及毛囊，真皮内弥漫性淋巴细胞浸润，细胞具有异形性，可见Pautrier微脓肿（图2）。免疫组化：CD3、CD4、CD5阳性，CD8、CD20散在阳性，CD56、CD30阴性，Ki67＞30%，CD4与CD8细胞比值＞10∶1；免疫荧光及黏蛋白染色阴性。额部肿物组织病理：表皮萎缩变薄，淋巴细胞亲表皮，真皮内见淋巴细胞及组织样大细胞浸润（图3A）；免疫组化：CD3、CD4、CD5、CD43、CD30阳性，CD68散在阳性，CD20、CD79a阴性，细胞角蛋白阴性；CD30阳性细胞比例约50%（图3B）。TCR基因重排发现TCRβ链及TCRγ链基因重排克隆。建议患者行肿大淋巴结活检及脾脏活检，但患者拒绝。

图1 亲毛囊性蕈样肉芽肿患者临床表现 1A：头面部弥漫红斑、糜烂及渗出，表面覆盖黄色油腻药痂；1B：下肢密集分布暗红色至暗褐色粟粒大小毛囊性丘疹，融合成片，散在破溃；1C、1D：治疗2周后皮肤糜烂及渗出明显好转，头皮可见暗红斑及散在结痂，四肢散在红色毛囊性丘疹

图2 患者前臂皮损组织病理 2A：表皮变薄，淋巴细胞亲表皮及毛囊，真皮内弥漫性淋巴细胞浸润，细胞具有异形性（HE×200）；2B：可见Pautrier微脓肿（HE×400）

图3 患者额部肿物组织病理与免疫组化 3A：真皮内可见淋巴细胞及组织样大细胞浸润（HE×200）；3B：CD30阳性细胞约50%（免疫组化×200）

诊断：亲毛囊性蕈样肉芽肿（folliculotropic mycosis fungoides，FMF）伴CD30阳性大细胞转化。

治疗：根据药物敏感实验给予静脉滴注莫西沙星0.4 g/d，隔日肌内注射1次300万IU干扰素α⁃2b，口服阿维A胶囊30 mg/d，静脉滴注甲氨蝶呤每周7.5 mg，治疗2周后皮肤破溃及渗出明显好转，红斑部分消退（图1C、1D）。但患者因故放弃继续治疗。

讨论 FMF是蕈样肉芽肿的一种亚型，病理特征为非典型T淋巴细胞浸润毛囊上皮［1］。早期临床表现多为累及头颈部的毛囊性丘疹、痤疮样丘疹、结节等，可合并斑秃；晚期可表现为浸润性斑块及肿瘤等［2］。FMF早期皮损表现无特异性，临床易误诊为湿疹和毛囊角化病等。本例患者4年前虽行皮肤组织病理检查，但未能明确诊断，结合临床误诊为“毛囊角化病”。患者本次就诊时出现了累及范围较广泛的、以糜烂渗出为主的特殊表现，考虑与其病程长而未能得到有效治疗，以及自行滥用外用药物有关。目前尚未见到类似该患者表现的FMF报道。研究显示，影响FMF预后的因素包括确诊时的病期及年龄、是否合并大细胞转化以及白细胞总数是否增高［3］。早期FMF患者接受皮肤靶向治疗即可得到很好的疗效与预后［4］。因此早期诊断FMF并及时给予有效治疗尤为重要。

志谢 北京大学第一医院涂平教授对本例患者进行病理会诊