三甲医院非计划再次手术的原因分析及改进措施

孙 薇，亢雪岩，应娇茜，雷洁萍

（中日友好医院 医务处，北京 100029）

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者在短时间内需进行的计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术、特殊诊治操作造成疗效不佳或出现严重术后并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展而需要进行再次手术[1]。非计划再次手术问题属于医院评审必查的重点审查项目，列为医院管理缺陷的负性指标。它不仅延长平均住院日、增加患者疾病负担、降低患者治愈好转率，还增加医疗风险和医疗纠纷及造成患者满意度下降。本研究旨为探究我院2013年1月～2015年12月170例非计划再次手术的发生原因，并据此提出改进措施。

1 资料与方法

1.1 资料

非计划再次手术患者资料一部分来源于各手术科室上报数据（主动上报）；另一部分通过对中日友好医院手术麻醉信息系统中3年出院患者、一次住院发生多次手术记录的患者进行病例排查，手工剔除计划手术（白内障计划内左、右眼手术等），确定最终非计划再次手术数据。

1.2 方法

所有非计划再次手术患者的病案号、基础病、患者年龄、出院科室、出院日期、第1次与第2次手术名称、第1次与第2次手术时间、住院费用、术者、手术级别、重返原因、转归、付费方式、是否院内感染、上报方式。

数据采集来源：出院患者一次住院过程中手术记录的次数判断是否为非计划再次手术患者，例如某患者一次住院中手术记录的次数≥2次（手工剔除计划手术），则判断为非计划再次手术。

1.3 统计方法

应用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料值变量比较采用t检验。

2 结果

170例非计划再次手术涉及10个科室，占同期全院总手术量（55774 例）的 3.3‰。

2.1 原始手术等级与非计划再次手术相关性分析

原始手术分四级。非计划再次手术在四级手术中有105例，占同期所有四级手术7.7‰；三级手术58例，占同期所有三级手术1.3‰；二级手术7例，占同期所有二级手术1.08‰。无一级手术。三级、四级手术难度大、复杂性强，非计划再次手术发生几率高。

表1 2013～2015年非计划再次手术发生原因及构成比

2.2 非计划再次手术发生原因及构成比

非计划再次手术原因为术后出血、术后感染、手术损伤、人工植入物反应、术后切口裂开、吻合口瘘等（见表1）。

2.3 非计划再次手术患者转归情况

170例非计划再次手术中，治愈好转158例（92.94%）、死亡 9 例（5.29%）、转院 2 例（1.18%）、放弃治疗自动出院1例（0.59%）。

2.4 投诉、纠纷情况

170例非计划再次手术病例，共发生投诉纠纷12例，占比 7.06%。

2.5 平均住院日

非计划再次手术的平均住院日（35.32d），显著高于一般手术平均住院日 （7.87d，P＜0.05），2组差异具有统计学意义。

2.6 非计划再次手术患者死亡率

非计划再次手术患者死亡率（5.29%），高于一般手术患者死亡率（1%）（P＜0.05），2 组差异具有统计学意义。

2.7 非计划再次手术患者次均费用与一般手术次均费用比较

非计划再次手术患者次均费用（105549.96元），显著高于一般手术次均费用（19292.72 元）（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 非计划再次手术影响因素分析

3.1.1 与患者自身条件有关

非计划再次手术主要发生在40～60岁年龄组人群中，与40～60岁年龄组患者多合并有糖尿病、高血压等基础疾病，免疫力较低，术后伤口愈合能力较差有关[2]。

3.1.2 与手术等级有关

我国目前非计划再次手术发生率基准值为4.4%。本研究中样本医院2013～2015年全年非计划再次手术的发生率3.3‰，低于国家健康委员会的基准值水平。

3.1.3 术前准备不充分、术后管理不到位

如术前血压控制不稳定、肺功能不佳即行手术，术后未采取有关措施导致切口裂开，术后感染管理不达标导致伤口感染等。

3.2 预防和控制非计划再次手术发生对策的探讨

3.2.1 强化主诊医师负责制和疑难病历讨论及多学科联合会诊

主诊医师负责制是以医疗小组的形式，全面负责患者门诊、住院、手术、会诊以及出院随访等一系列临床诊疗照护工作，全权、全责、全过程。体现了以患者为中心的服务理念，能够为患者提供良好的医疗和照护的各种服务。明确主诊医师是医疗责任主体，有效保障了医疗安全。

有研究表明，团队犯错的几率比单个人要小。因此医疗组执行并落实疑难病例讨论及多学科联合会诊制度，可以有效减少和避免非计划再次手术的发生。

3.2.2 加强手术风险评估，改变手术授权模式

加强手术分级管理制度落实，严格实行手术分级准入制度 非计划再次手术多发于三级、四级等技术难度大、手术过程复杂、风险大的各种手术中，加强高等级手术的管理对避免非计划再次手术至关重要。因此医疗组做好术前评估，管理层加强对高级手术的准入管理，将原有依手术级别授权变更为逐项授权（根据手术名称逐条授权）。

3.2.3 加强术后监管，将传统护理模式改变为垂直护理模式

加强术后监督，改变原有传统护理模式为垂直管理护理模式。建立在分管院长领导下的护理部主任-科护士长-护士长三级护理垂直管理体系，实施护理垂直管理。此种护理模式对全院护理人力进行弹性管理、统一调配，保障正常工作以及紧急状况下的护理人力配备，使得有限的护理人力资源得到合理的利用，确保护理工作的有效运行。