基于文献计量法分析健康相关生命质量量表在慢性肝炎领域中的应用

冉雪蓉，张堂钦，蔡一凡，罗 奎，伍红艳*，杨 星，张 满

慢性肝炎是由病毒、药物、乙醇、自身免疫等多种原因引起，以肝脏炎性病变及慢性肝脏损害为主的一组肝脏疾病的统称，最终可发展为肝硬化或肝癌［1-2］。据世界卫生组织统计，全世界约有14亿以上人口患有慢性肝炎［3-7］，其中亚洲占2/3，中国占1/3，而我国以慢性乙型肝炎最常见［8-9］。慢性肝炎由于病程长、预后差、易反复，缺乏有效的治疗手段，严重危害人体健康［10］。国家卫生健康委员会疾病预防控制局公布的2016年全国法定传染病疫情概况显示，我国肝炎患病率为89.108/10万，死亡率为0.039 2/10万，分别位列第1、4位［11］。另有研究表明，10%～30%的慢性肝炎最终发展为肝硬化，进入肝硬化阶段后，大部分患者临床症状凸显，代偿性肝硬化患者5年存活率为84%，10年存活率为68%，失代偿性肝硬化患者存活率仅为14%［12-13］。

由于目前的医疗水平不能有效根治慢性肝炎，而该疾病对患者生理、心理及社会适应方面均存在显著影响。在我国，每年用于慢性肝炎或慢性肝病的医疗和保健相关费用高达1 000多亿元［14］。因此，采用健康相关生命质量这一综合指标来评价慢性肝炎的治疗效果并测算其疾病经济负担受到越来越多的重视［15-16］。量表是评价健康相关生命质量最重要的测量工具，其通常由一系列反映患者身体状况、精神状况、社会关系以及其他与疾病或治疗相关的多个维度和条目组成。根据量表所适用的疾病类型不同，可分为普适性量表和疾病特异性量表［17］。目前，很多研究者在开展慢性肝炎患者生命质量评价时，考虑到慢性肝炎具有传染性，容易造成患者较重的心理负担，选择的量表除上述两大类，还包括心理健康测量量表［18］。本文旨在采用文献计量法分析中国发表的慢性肝炎患者生命质量评价的相关文献，以期为研究者开展慢性肝炎患者的生命质量评价，尤其是在健康相关生命质量量表选择方面提供参考借鉴。

1 资料与方法

2017年3—9月，计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网和中国生物医学文献数据库，以“篇名/关键词/摘要”为检索项，“生命质量量表/生存质量量表/生活质量量表”或“生命质量/生存质量/生活质量”+“肝炎/慢性肝炎/乙肝/丙肝/肝硬化/肝病”等为检索词，检索时间截至2016年12月（不设起始时间），共获得相关文献362篇。由于肝癌病因复杂，不仅包括慢性肝炎最终进展导致的原发性肝细胞癌，还包括肠癌、胰腺癌等转移导致的继发性肝癌，而在许多文献中研究者并未明确表明开展生命质量评价的肝癌患者属于哪一类，因此评价肝癌患者生命质量的研究不纳入本文分析范围。根据题录，初步判断后剔除未应用量表、研究内容与慢性肝炎患者健康相关生命质量评价无关、量表研制、文献综述、国外论文翻译及重复发表等文献，最终确定有效文献233篇。建立Excel数据库，通过共词聚类法分析提取的文献基本情况、研究内容、测评量表等。

2 结果

2.1 基本情况分析

2.1.1 收录及数量分布 纳入的233篇文献中，包含221篇（94.85%）期刊文献及12篇（5.15%）会议文献，119篇（53.85%）期刊文献被收录于北京大学图书馆核心期刊目录或中国科技核心期刊目录的64种期刊发表，7篇会议文献则被全国消化系统或肝胆等疾病领域的专业会议论文集收录。第1篇文献发表于1999年《中国民政医学杂志》，此后文献数量总体呈逐年增长趋势，从2006年开始每年发表的文献数量超过10篇，其中2013年发表的文献量最多（30篇，见图1）。

图1 慢性肝炎领域健康相关生命质量文献的年发文量Figure1 Annual published number of articles about health-related quality of life assessment in chronic hepatitis patients

2.1.2 研究对象的地区分布 研究对象分布于全国28个省（自治区、直辖市），其中针对广东、北京、江苏、山东等地区人群进行的研究较多，研究对象分布数量前10的地区占69.96%（163/233，见表1）。

2.1.3 著者信息及资助情况 纳入文献共包括作者770人，篇均作者为3.30人，其中独著文献有57篇（24.46%），作者人数为2～3人、3人以上的文献分别有83篇（35.62%）、93篇（39.92%）。202篇（86.70%）文献第一作者来自医疗机构，其次为高校（28篇，12.02%），3篇（1.28%）文献第一作者来自医药行业行政管理部门。

仅43篇（18.45%）文献标明了研究经费来源。其中，期刊文献获得国家级、省部级、市州级、校级等科研基金资助的文献分别为12篇（5.15%）、21篇（9.01%）、14篇（6.01%）、1篇（0.43%），仅有2篇（0.86%）会议文献标明获得国家级科研基金资助。

表1 慢性肝炎领域健康相关生命质量文献研究对象的地区分布Table1 Regional distribution of the participants in the included articles

2.2 研究内容分析

2.2.1 疾病类型及样本来源 173篇（74.25%）文献针对慢性乙型肝炎，其次为肝硬化（33篇，14.16%），12篇（5.15%）针对慢性丙型肝炎，7篇（3.00%）针对其他慢性肝病（如酒精肝、脂肪肝），8篇（3.44%）未明确说明疾病类型。在研究样本的来源方面，基于取样方便、有代表性等原则，210篇（90.13%）文献的研究样本来自医疗机构的患者，14篇（6.01%）文献来自社区患者，5篇（2.15%）文献来自医疗机构照护患者的家属，4篇（1.71%）文献未说明。

2.2.2 干预措施 103篇（44.21%）文献是对患者在研究期间的生命质量现状进行的单次评价，130篇（55.79%）则是对单一或多个干预措施对患者生命质量的影响进行评价。采取的干预措施主要有护理干预（59篇，45.38%）、药物治疗（37篇，28.46%）、健康教育（30篇，23.08%）和手术治疗（4篇，3.08%）。4类干预措施中，采用较多的分别为综合性的临床护理（23篇），干扰素治疗（15篇），对患者知、信、行等方面的干预手段（21篇），针对终末期肝硬化患者采取的肝移植术（2篇）。

2.3 量表应用情况

2.3.1 不同类型量表总体应用情况 运用普适性量表、特异性量表和心理健康测量量表评价慢性肝炎患者生命质量的文献分别有184篇（78.97%）、61篇（26.18%）、47篇（20.17%），应用频次分别有198、64、96次。其中，应用的普适性量表有18种，主要有健康调查简表（SF-36）为114次（57.58%），世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）为27次（13.64%），生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）为17次（8.58%）。应用的特异性量表有22种，主要有慢性肝病问卷（CLDQ）为36次（56.25%），疾病医学应对问卷（MCMQ）为6次（9.38%），中医类肝炎患者生命质量测定量表为5次（7.81%）。应用的心理健康测量量表有10种，主要有抑郁自评量表（SDS）为34次（35.42%），焦虑自评量表（SAS）为32次（33.33%），90项症状自评量表（SCL-90）为14次（14.58%）。另外，应用研究者自制或通过文献追溯无法确定量表确切研发机构或研发者的普适性量表、特异性量表和心理健康测量量表分别有11、12、4次。排除通过文献追溯无法确定量表确切研发机构或研发者的文献，应用国外研究机构或研究者开发的普适性量表、特异性量表和心理健康测量量表分别有150（75.76%）、42（65.63%）、92（95.83%）次，应用国内量表分别有37（18.69%）、10（15.63%）、0次（见表2）。

表2 慢性肝炎领域健康相关生命质量文献中各类量表应用频次Table2 Using times of health-related quality of life instruments in the included articles for chronic hepatitis patients

2.3.2 各类量表的应用情况 研究者单独选用普适性量表的文献最多（124篇，53.22%），其次为混合应用两类及以上量表的文献（75篇，32.18%），而单独选用特异性量表、心理健康测量量表的文献各有17篇（7.30%，见表3）。

单独选用普适性量表的124篇文献中，应用SF-36有83篇（66.94%），应用SF-36/WHOQOL-BREF+社会支持评定量表（SSRS）有6篇（4.84%）。单独应用特异性量表的17篇文献中，应用CLDQ有8篇，CLDQ+MCMQ/慢性肝病中医生存质量量表（TCHB-PRO）/中医证候量表3篇。单独应用心理健康测量量表的17篇文献中，应用SCL-90有3篇，应用SAS+SDS有8篇，应用SCL-90+SAS+SDS有2篇。

表3 评价不同疾病类型患者的文献量表应用情况〔n（%）〕Table3 Using times of chronic hepatitis-specific health-related quality of life instruments in the included articles by type of chronic hepatitis

在26篇应用普适性+特异性量表的文献中，以SF-36/WHOQOL-BREF+CLDQ最多（13篇，50.00%）；在35篇应用普适性+心理健康测量量表的文献中，以SF-36/WHOQOLBREF/GQOLI-74+SAS/SDS最多（16篇，45.71%）；在10篇应用特异性+心理健康测量量表的文献中，以CLDQ+SAS/SDS最多（3篇）；在4篇同时应用3类量表的文献中，应用WHOQOL-BREF+CLDQ/社会功能缺陷筛选量表（SDSS）/服药依从性量表+SAS/SDS有3篇。

3 讨论

本研究结果显示，自2004年，健康相关生命质量量表在慢性肝炎领域中的应用研究总体数量呈逐年增长趋势。研究对象多分布在广东、北京、江苏等经济、医疗水平较为发达的地区，并且研究者多来源于医疗机构的医护人员，研究内容主要集中在对慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化等不同类型的肝炎患者生命质量现状进行单次评价，或是采取护理干预、药物治疗、健康教育、手术治疗等单一或多个干预措施后对生命质量产生的影响开展评价。

开展生命质量评价时，67.81%（158/233）的研究者仅选用普适性量表、特异性量表或心理健康测量量表中的一类，其中应用频次较高的量表分别为SF-36、CLDQ、SAS+SDS。32.19%（75/233）的研究者选择了两类及以上组合应用，应用频次较高的组合分别为SF-36/WHOQOL-BREF+CLDQ、SF-36/WHOQOL-BREF/GQOLI-74+SAS/SDS、CLDQ+SAS/SDS等。上述量表均为国外研究机构或研究者开发，其优势在于运用广泛，信度和效度较高，但经过翻译后用于评价国人生命质量，其适用性仍然存在较大争议。部分学者如李跃平等［38］、崔伟红等［10］研究表明，SF-36并不能测量出患者生命质量的全部改变，尤其是在个体对自身精力和疲劳程度的主观感受方面，用于评价慢性乙型肝炎患者生命质量时需要进一步修正。

另外，也有部分研究者选用了国内学者研制开发的量表，如李凌江等［21］研制的GQOLI-74，肖水源［22］研制的SSRS，黄津芳等［24］研制的生活质量指数评定量表等普适性量表；万崇华等［31］研制的包含共性模块（QLICD-GM）和各种慢性病特异性模块的慢性病患者生命质量测定量表体系（QLICD），以及根据中医肝病理论的指导，王妍等［28］、林彦［29］、陈非凡［30］研制的中医类肝炎患者生命质量测定量表等疾病特异性量表。这些量表主要是针对我国人群特征研发，但目前应用频次较少，由国内研究机构或研究者开发的普适性量表和特异性量表应用频次仅为20%左右，心理健康测量量表应用频次甚至为0。目前，国内已有的量表在研制程序、样本选择、人群适应性探究方面仍需要进一步完善。

本研究仍然存在一定的局限性，检索的文献仅局限于国内数据库，对于国内作者发表于国外期刊的相关研究未进行检索分析。但本研究将国内作者用于评价慢性肝炎患者生命质量的各类量表进行了统计分析，在一定程度上，能为其他学者开展相关研究时提供参考。

综上所述，尽管我国慢性肝炎领域的健康相关生命质量评价在过去几十年得到了较快的发展，文献数量不断攀升，但仍然存在着几方面的问题：单独应用普适性量表开展评价的文献较多，组合应用不同类型量表的文献少；国外量表应用频次高，而国内自行开发的量表数量较少，应用频次也较低；评价慢性乙型肝炎患者生命质量的文献较多，评价其他类型疾病的文献较少等。因此，选择恰当的生命质量量表测评慢性肝炎患者的生命质量，从而指导临床治疗，尚需进一步探索。

作者贡献：冉雪蓉进行文章的构思与设计，整理数据并统计学分析，撰写论文；张堂钦、蔡一凡、罗奎负责文献检索、指标提取与整理；杨星、张满进行结果的分析与解释；伍红艳负责文章的质量控制和审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。