内镜下止血联合不同剂量艾司奥美拉唑钠治疗急性消化性溃疡出血效果分析研究

李 阳，屈亚威，高健翎，高 智，刘海峰*

急性消化性溃疡出血是常见的消化系统急重症之一，病情危重且病死率高，需要及时有效干预［1］。目前，内镜下止血联合质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是治疗急性消化性溃疡出血的首选方法［2］。相关文献表明，PPI可以减少内镜止血治疗后的再出血，但是关于给药方式及最佳剂量仍存在争议［3］。目前国内外指南均推荐使用大剂量静脉持续泵入PPI的方案，但是近年一些研究提示2次/d间歇性静脉使用PPI亦可显著提高胃内pH值，有效治疗急性消化性溃疡出血且利于节约医疗成本［4-6］。本研究对比观察内镜下止血联合不同剂量注射用艾司奥美拉唑钠治疗急性消化性溃疡出血的效果，对临床处理急性消化性溃疡出血患者提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2018年1月武警总医院消化内科收治的160例急性消化性溃疡出血患者为研究对象。纳入标准：确诊的急性消化性溃疡出血（诊断标准：出血12～24 h进行电子胃镜检查，内镜下可见溃疡形成且伴有渗血、喷血等活动性出血征象；Forrest分级Ⅰa～Ⅱa级）患者；年龄18～70岁。排除标准：食管胃底静脉曲张破裂及其他原因所致上消化道出血；入院时已使用PPI或止血药物治疗；恶性溃疡；凝血功能障碍；孕产妇；既往胃切除、胃肠吻合等手术史；合并严重心肺肝肾功能不全。采用随机数字表法将患者分为标准剂量组（研究组）和大剂量组（对照组），各80例。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗过程 患者入院后常规禁食，密切监测生命体征及尿量，及时补液以改善血容量不足，维持生命体征稳定。采用富士600型电子胃镜对所有患者进行内镜下止血治疗：向出血点喷洒浓度为8 mg/dl的去甲肾上腺素冰盐水，使局部血管收缩、出血减少，视野清晰后局部黏膜下注射1:10 000肾上腺素联合高频电凝止血治疗或钛夹钳夹止血。确认无活动性出血后退出内镜。

内镜下止血成功后，按不同分组给予不同剂量注射用艾司奥美拉唑钠（商品名：耐信；生产厂家：阿斯利康制药有限公司；国药准字H20093314；规格：40 mg）静脉注射治疗：研究组给予注射用艾司奥美拉唑钠80 mg静脉注射+40 mg静脉滴注，每12 h 1次，维持治疗72 h。对照组给予注射用艾司奥美拉唑钠80 mg静脉注射+8 mg/h静脉持续泵入，维持治疗72 h。治疗期间留置胃管，观察胃管引流液性质以评估是否继续出血。每12 h复查1次血常规，必要时予输血以维持血流动力学稳定。对于再出血患者，由主治医师依据患者情况决定选择何种方法治疗（二次内镜下止血或转外科手术）。

1.2.2 资料收集 记录患者性别、年龄、既往出血史、血红蛋白、收缩压以及心率；记录胃镜检查结果（溃疡部位和Forrest分级）。

1.2.3 观察指标及判定标准 （1）治疗效果：平均止血时间、平均输血量及再出血率，其中止血时间定义为止血成功（呕血、黑便等上消化道出血表现消失；血红蛋白水平保持稳定或上升；血压及心率保持稳定；胃管或内镜检查未见有继续出血迹象）所需的时间。再出血定义为止血成功后再次出现呕血和/或便血；收缩压降低＞20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或心率增加＞20次/min；在没有输血的情况下血红蛋白水平下降30 g/L以上。（2）患者预后情况：平均住院时间、不良反应发生率和转外科手术率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时一般资料比较 两组患者性别、年龄、病因、既往出血史、Forrest分级、血红蛋白、收缩压及心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患者治疗效果比较 两组患者平均止血时间、平均输血量和再出血率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 两组患者预后情况比较 两组患者平均住院时间、不良反应发生率及转外科手术率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表2 两组患者治疗效果比较Table2 Comparison of mean time needed for bleeding to stop，mean amount of blood transfusion and rate of re-bleeding between the two groups

表3 两组患者预后情况比较Table3 Comparison of mean length of stay，rate of having adverse events and rate of receiving surgical intervention between the two groups

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

3 讨论

急性消化性溃疡出血是非静脉曲张性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointestinal bleeding）的主要病因，也是常见的消化系统急重症之一，临床表现为呕血、黑便等，如不能得到及时诊断并有效处理，极易发展为急性失血性休克，病死率高［7］。对于急性消化性溃疡出血患者，首先需要密切监测其生命体征和尿量，立即建立静脉通道，根据失血量及时做好液体补充，纠正循环血量不足［1］。同时要积极治疗溃疡活动性出血，预防再出血的发生。

内镜下止血是急性消化性溃疡出血的首选治疗方法［8-10］，包括药物局部注射、热凝和机械止血等方法，具有起效迅速、疗效确切等优势。但部分患者黏膜结痂脱落后创口刺激胃酸大量分泌，造成局部止血后再出血，甚至转成开腹手术治疗［11］。大量研究表明，血小板聚集、凝血机制和胃蛋白酶活性均对pH值有高度依赖性，血小板聚集、胃蛋白酶失活均在pH＞6时才可有效发生，因此，如何使胃内pH值升高至6以上并长时间维持是控制消化性溃疡活动性出血的关键。

PPI是治疗消化性溃疡最常用的抑酸药，其作用机制是通过抑制胃黏膜壁细胞上H+-K+-ATP酶阻断任何刺激引起的胃酸分泌。胃内pH值升高既可以促进纤维蛋白凝块的形成和血小板聚集，发挥强效止血作用；同时胃蛋白酶失活，避免血凝块被消化和溶解，从而起到促进止血、预防再出血的作用。临床工作中，内镜下止血联合PPI能够有效治疗消化性溃疡出血，预防再出血，明显改善消化性溃疡出血的预后，效果显著［8，12］。但目前关于给药方式及最佳剂量仍存在争议［13］。国内外指南均推荐使用大剂量给药方案即PPI 80 mg静脉注射后以8 mg/h速度持续静脉泵注。近年来一些研究提示2次/d间歇性静脉使用PPI亦可以有效提高胃内pH值，有效治疗溃疡活动性出血和预防再出血，且有利于节约医疗成本［14-15］。

本研究旨在对比观察内镜下止血联合不同剂量注射用艾司奥美拉唑钠治疗急性消化性溃疡出血的临床疗效。既往研究表明，低危险消化性溃疡出血患者（Forrest分级Ⅱc、Ⅲ级）内镜下止血后再出血的发生率低［16-17］，因此，选择消化性溃疡出血内镜下高危征象者（Forrest分级Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa级）作为研究对象，以减少危险分层对治疗效果的影响。另外，为减少内镜止血技术对再出血发生率的影响，本研究采用标准的内镜下止血方法即肾上腺素黏膜下注射联合电凝或止血夹治疗。研究结果提示，与对照组相比，研究组平均止血时间、平均输血量、再出血率、平均住院时间、不良反应发生率和转外科手术率并未明显升高，提示常规剂量注射用艾司奥美拉唑钠间歇静脉滴注已能达到升高胃部pH值，减少胃酸分泌，有效治疗急性消化性溃疡出血和预防再出血的目的。

综上所述，内镜下止血联合标准剂量注射用艾司奥美拉唑钠间歇静脉滴注与大剂量持续泵入治疗急性消化性溃疡出血的临床效果相当，均可达到快速止血、降低再出血发生率的目的，效果显著。但常规剂量间歇静脉滴注方法更有利于减少医疗资源，且不增加住院时间，值得临床应用与推广。

作者贡献：李阳进行文章的构思与设计、结果的分析与解释和撰写论文；高健翎进行研究的实施与可行性分析；高智进行数据收集、数据整理和统计学处理；屈亚威进行论文的修订；刘海峰负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。