《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》外科部分解读

谢宇平 惠培林 王旭斌 范杰

(甘肃省睡眠医学中心，兰州,730000)

在阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者中，上气道多个部位的解剖结构异常都可以导致气道阻塞塌陷和功能异常而出现临床症状。上气道解剖异常包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等[1]；II度以上的扁桃体肥大、腺样体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽周围组织肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大或巨舌、舌根后坠；颅颌面畸形，如狭颅症、小颌畸形；感染、创伤或手术等各种原因造成的颌面缺损和瘢痕挛缩闭锁等[2]。外科手术是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的重要措施，其目的是纠正鼻部、腭后区和舌根后/下咽区的梗阻，通过手术治疗，可解除或改善上气道狭窄程度，改善CPAP治疗的疗效，降低CPAP治疗中的通气压力。然而，由于不同患者上气道狭窄的原因不尽相同，部分患者手术后并不能达到预期疗效，因此，OSA患者的术前评估至关重要。

1 体格检查和评估

1.1 常规体格检查 包括身高、体重和体重质量指数(BMI)、血压、心率等，其他还需要检查颌面形态、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺检查等。

1.2 气道评估 对OSA患者进行气道评估有利于排除气道占位性病变，并已作为外科治疗的常规术前评估项目[3]。1)鼻咽内窥镜检查及Müller试验有助于初步评估上气道解剖异常程度以及上气道易塌陷程度；2)头颅定位测量分析有助于评价是否存在颌面骨骼结构的异常；3)上气道三维CT重建或上气道磁共振成像；4)食管压测量或药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精确判断患者睡眠期气道塌陷部位。

1.3 多导睡眠监测(PSG) 完善整夜PSG明确OSA及其严重程度，若患者病情较重和(或)未能进行整夜PSG，则可通过分夜监测的PSG结果诊断OSA。对于重度OSA(AHI>30次/h)的患者，首先采用CPAP治疗1周后再行手术治疗。

1.4 手术疗效 手术疗效取决于以下几个因素:1)解剖异常是否通过实施的手术纠正；2)解剖结构异常在OSAHS病因构成中所占的地位，多种复杂动态因素如中枢通气调控、气道扩张肌功能失调和局部神经反射异常等均参与OSAHS发病，病因中单纯解除结构性狭窄所占比例越大，手术可改善的余地越大；3)手术前、后采取的综合治疗措施及患者的依从性；4)对手术疗效的评价标准及随访时间；5)准确定位上气道狭窄的结构性因素，确定阻塞的部位、程度，是预测手术能在多大程度上解除病因异常的前提，对手术适应证的选择具有重要意义。

1.5 上气道狭窄定位 定位指标需要具备以下条件:1)准确定量反映上气道塌陷原因和程度，包括骨性和软组织的狭窄；2)由于在实际整夜睡眠中上气道阻塞模式的动态性，需反映不同睡眠状态下的阻塞特点；3)可操作性和可重复性强；4)检查本身对气道动力学无影响；5)虽然目前尚无定位方法符合所有条件，但定位诊断在指导手术适应证选择方面已有成效;6)不加选择的UPPP长期有效率均徘徊于38.78%～69%之间，在舌后平面狭窄的患者，有效率仅有5%。而经上气道形态学评估后，可达80%以上。而基于阻塞定位的2个或以上阻塞部位的多平面手术有效率可达到83.3%～95%。

2 手术方法及优缺点

目前针对OSA所进行的外伤手术主要分为:1)耳鼻咽喉科手术：如鼻腔扩容术、扁桃体及腺样体手术、悬雍垂腭咽成形术、气管切开术；2)颌面外科手术：如软腭植入术、舌根及舌骨手术、牵引成骨术、单颌手术、双颌前移术、舌下神经刺激等；3)腹外科手术：如减重代谢手术(BMS)。

2.1 耳鼻咽喉科手术

2.1.1 鼻腔手术 若存在因鼻腔解剖结构异常和鼻腔炎性疾病引起的通气障碍，可依据病变部位行不同鼻腔手术治疗，包括鼻中隔家矫正、鼻息肉切除、下鼻甲等离子消融、鼻窦开放等。研究发现，虽单独鼻腔手术不能有效降低AHI，但有助于降低鼻腔阻力从而提高CPAP治疗依从性，手术中应注意保证鼻腔支架的稳定性。

2.1.2 扁桃体及腺样体切除术 传统医学观点认为，腺样体2～6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。但是，在临床上我们发现，因腺样体肥大未及时处理而引起“腺样体面容”，影响儿童容貌，甚至引起重度阻塞性呼吸暂停、智力障碍、癫痫等，给患者造成终身无法挽回的伤痛，儿童期应密切关注扁桃体腺样体肥大，做到早发现，早治疗。建议同期行扁桃体及腺样体切除手术。

2.1.3 悬雍垂腭咽成形术(UPPP) UPPP是目前应用最广泛的治疗成人OSA的术式，适合于阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小，悬雍垂肥大或过长，软腭过低过长，扁桃体肥大或腭部狭窄为主者[3]。目前对于UPPP疗效的预测方法中“TCM手术疗效评分预测系统”[4]更好的继承了Friedman分型系统中扁桃体的分度方法，并且可获得更准确细化的预测效果，应用该评分系统所得TCM总分，以14、17、22为临界分层，其手术有效率分别为100%、76.3%、48.1%和10.0%。

表1 TCM手术疗效评分预测系统

2.1.4 气管切开术 首先被用于治疗OSA的术式，可单独作为重度OSA的治疗方式，手术成功率是100%，目前仍是某些重度OSA患者急救手段[5]。但由于可导致生命质量下降，推荐在无其他治疗选择或临床紧急情况下考虑此操作，待病情稳定后，原则上仍以恢复鼻、咽腔通气为主。

2.2 颌面外科手术

2.2.1 软腭植入术 可用于治疗BMI<32 kg/m2且没有任何其他解剖部位狭窄及OSA手术治疗史的轻中度患者[6]。优点：保持软腭的原有生理功能，植入物为生物相容性材料、具有永久的坚韧效应及永久的疗效，操作简单可逆。缺点：缺乏长时间的随访，远期疗效仍有待观察，同时费用较高。

2.2.2 舌根及舌根手术 舌根手术主要包括舌根射频或低温等离子消融术及舌根部分切除术。相关研究结果提示：对存在舌根平面狭窄阻塞的患者，舌根射频消融疗效往往不如舌根悬吊术有效，但二者差异并不显著。舌根部分切除术的手术疗效较舌根射频消融术可能更高。单纯舌部分切除术的手术成功率约60.0%，手术治愈率约22.6%[6]。舌骨悬吊术或舌悬吊术较少单独应用于OSA的治疗。舌骨悬吊术作为舌根平面阻塞OSA患者的外科治疗手段之一，需要与其他外科手术联合进行，即多平面手术，可提高手术疗效。

2.2.3 牵引成骨术 主要针对颅颌骨畸形继发的OSA患者，包括Crouzon综合征、Apert综合征、Pfeiffer综合征等，Pierre Robin序列征、第一、二鳃弓综合征、Treacher Collins综合征、颞颌关节强直小下颌畸形等[7]。它是通过将骨切开后应用牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨从而达到延长骨骼的目的，临床广泛应用于颅颌面骨畸形的整复。其通过骨延长或扩张，不但能恢复或显著改善颅颌面形态，也可显著扩大上气道以治疗颅颌骨畸形继发的OSA[8]。

2.2.4 单颌手术 上颌骨的大小和位置决定鼻腔、鼻咽腔和腭咽腔的空间，下颌骨的形态则是口腔、腭咽腔、舌咽腔和喉咽腔形态的关键因素。上或下颌骨的发育不良或后缩或导致上气道的狭窄或阻塞。通过颌骨截骨前移，牵拉附着于颌骨的软组织，扩大气道容积和改变咽壁顺应性。适用于单颌畸形继发OSA，如小下颌或上颌。单颌手术一般包括上颌LefortI截骨前移和(或)中线劈开扩弓及下颌矢状劈开(SSRO)前移术[9]。对于小颌畸形、上或下颌后缩继发的OSA患者，一般建议单颌手术与正畸联合治疗。

2.2.5 双颌前移术 双颌前移术是治疗颌骨畸形、肥胖伴严重OSA患者的主要方法，也是各种OSA手术失败的后续治疗手段。足够幅度的颌骨前移(>10 mm)能使整个上呼吸道得到显著的拓展，使严重颌骨畸形伴OSA患者颌面形态恢复正常，甚至可达到OSA治愈的效果。对肥胖伴严重OSA患者或其他手术失败患者也有显著疗效，手术成功率>90%[10]。

2.2.6 舌下神经刺激 舌下神经刺激治疗是通过固定于舌下神经远端的电极，在吸气开始前放电刺激颏舌肌使舌体前伸以扩大舌后气道的治疗方式。建议用于治疗中度至重度OSA患者，或CPAP无效及不能耐受者。该项治疗目前在国内尚未开展，国外相关研究结果显示该项治疗对患者主、客观指标均有较好改善，但远期疗效有待进一步观察。

2.3 腹外科手术 腹外科手术治疗OSA主要是减重代谢手术(BMS)，建议在腹腔镜下进行手术操作，该术式在减重的同时，能有效改善患者上气道塌陷，减轻和消除呼吸暂停时间[11]。该术式目前有腹腔镜胃袖状切除术(LSG)或腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)。LSG是一种限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，可改变部分胃肠激素水平。LRYGB是BMS经典的术式，限制胃容积的同时减少肠道吸收，也可改变胃肠激素的水平。以上2种术式均可实现良好的减重和改善代谢指标的效果。此外，BMS术式还包括腹腔镜可调节胃绑带术(LAGB)和胆胰分流合并十二指肠转位术(BPD-DS)。LAGB虽不能损伤胃肠道的完整性且完全可逆，但由于缺乏中长期疗效的循证医学证据，故不推荐应用。BPD-DS虽在减重疗效和代谢指标控制方面优于其他术式，但由于术后营养相关并发症发生率及病死率高于其他术式，需要谨慎采用[12]。

BMS手术应严格掌握适应证及禁忌证，且应制定长期复诊方案，术后跟踪随访PSG以评估手术疗效。适应证：1)年龄为16～-65岁；2)当BMI≥27.5 kg/m2且AHI≥30次/h，需考虑BMS；男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时，可酌情提高手术等级。3)肥胖患者中，OSA与肥胖低通气综合征共患病率在20%以上，术前需经有效无创正压通气纠正后，使动脉血气分析中PH值在正常范围、PaCO2<45 mmHg、HCO3-浓度<27 mmol/L可考虑进行手术[13]。禁忌证:1)BMI<25 kg/m2者目前不建议进行BMS手术；2)高碳酸血症(PaCO2≥45 mmHg)者；3)严重影响气道的头面部骨性畸形或异常；4)妊娠期；5)滥用药物或乙醇成瘾或患有难以控制的精神疾病；6)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；7)对手术预期希望高，不符合实际情况者；8)不愿承担手术潜在风险者；9)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；10)全身状况差，难以耐受全身麻醉及手术者[13]。

3 合理评估手术预期的重要性

任何一种或多种外科手术对OSA的治疗均有其局限性，因此合理评估和确定手术方案至关重要，术前应当明确告知患者手术即将可能解决哪些问题，以及手术不能解决哪些问题，使患者对手术疗效有客观预期，切忌盲目进行手术而未能达到预期给患者带来不必要的身心损害进而引发医患矛盾。同时，对于某些病情复杂、并发症多的危重OSA患者仍以内科治疗为主，如果需要外科手术，也应考虑术后继续佩戴无创呼吸机持续治疗的必要性。