基于现代文献研究方法分析子宫内膜异位症 痛经的中医证候特征❋

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(山西中医药大学中西医结合临床学院，太原 030019)

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位而引起的疾病。据临床报道，近年来EM在育龄期妇女中发病率约为10%～15%，约有80%的EM患者有痛经的临床表现[1-2]，其特点为继发性痛经且进行性加剧。EM出现痛经的机理尚不完全清楚，现代医学治疗效果并不满意，中医药在其治疗方面有一定优势和经验[3]，但研究多集中在临床疗效的报道方面，基础研究尚待深入。

目前在中医临床研究中，辨证论治大多是基于临床医生经验辨证或是基于研究小组内部拟定的辨证标准。由于这种辨证标准缺乏充足的数据支持与理论依据，在学术界的认可度有限。本研究旨在应用数据挖掘对EM痛经的证候类型、证候要素分布与组合规律进行分析，为辨证论治本病提供较为客观、可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索和筛选方法

检索中国知网(CNKI)、万方、中文科技期刊数据库(VIP)所收录的关于EM痛经中医证型文献，搜索范围从建库至 2017年6月，分别设定为“全文”检索，“中医学、中药学、中西医结合”“中医、中西医、中药”和“中国医学”，以“子宫内膜异位症”或“EM”“痛经”为检索词，再根据纳入和排除标准筛选文献。

1.2 纳入标准

EM痛经诊断标准明确；中医辨证分型清晰；临床研究或观察类文献或医案类文献；文献资料完整。

1.3 排除标准

综述类文献；动物实验类文献；未包含案例类文献；中医证型不明确类文献；重复发表的文献。

1.4 资料处理

1.4.1 规范证候名称 根据《中医诊断学》[4]对文献中辨证分型的名称进行规范，痰瘀互结证、痰瘀阻滞胞宫证、痰瘀阻络证合并为痰瘀互结证。此外，为不遗漏相关病性和病位的信息，对于不适合归类的证型如脾肾阳虚证、心脾两虚证等予以保留。

1.4.2 提取证候要素 据《中医诊断学》分析证候的方法与原则，结合实际参考文献，将复合证候分解为证候要素[5]并分别计数，如气滞血瘀型频数为341，气滞和血瘀的频数分别为 341。对于较为模糊的证型，如心脾两虚型包括心血虚、心阴虚、脾气虚、脾阳虚等可能性，首先根据心脾生理特点和EM痛经的疾病特点以及文献相关描述进行判断，若文献描述不明确，为避免结果偏差较大则不予以分解统计。

1.5 统计学方法

把相关证型录入 Excel 表格，建立统计数据库，再用 SPSS20.0 统计软件对录入的证候类型、证候要素分别作出频数统计以及构成比分析。

2 结果

2.1 一般资料

分别从CNKI、万方、VIP检索出 127、148、96篇文献，筛除重复的123篇，再根据纳入和排除标准最终筛选出65篇文献纳入研究，合计2016例患者。

2.2 证候类型分布情况

表1显示，入选文献中共出现21种证型，其中最常见的证型是气滞血瘀证(16.91%)和气虚血瘀证(13.79%)。位居于第三的肝气不舒、瘀血阻滞证也与气滞血瘀证有很大的相似性，如果将两者合并为气滞血瘀证，则其构成比增至23.95%。

表1 证候类型分布表

2.3 证候要素分布情况

表2显示，入选文献中共提取15种证素，其中病性要素11个(血瘀、气滞、气虚、血虚、阳虚、痰浊、实寒、实热、阴虚、内湿、内燥)，病位要素4个(肝、肾、脾、心)，其中最为常见的3种病性要素为血瘀(33.15%)、气虚(9.83%)以及气滞(8.98%)

表2 证候要素分布表

2.4 证候要素组合形式

表3显示，证候要素可分为病性要素与病位要素，本文主要讨论病性类证候要素。

表3显示，病性要素分为单证素(19.44%)、双证素(71.04%)以及三证素(9.52%)组合方式。双证素组合方式最多，其中占据最高比例的组合形式是“血瘀+气滞”(23.96%)。

表3 病性要素组合形式统计表

3 讨论

3.1 证候类型与证候要素

通过分析发现，在2016例患者中病性要素血瘀占33.15%，血瘀证患者1481例占患者总数的73.61%。“血瘀证”以及“血瘀”与其他证候类型、证候要素比较，所占比例有非常明显的优势。可见“血瘀”与EM痛经的关系极其密切，是临床辨证的一个不可忽视的方面。《景岳全书·妇人规·癥瘕类》云：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受寒邪，或恚怒伤肝，气逆而血留……或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净而一有所逆，则留滞日积而渐成癥矣”[6]，说明多种病因均可导致“瘀血”留滞于胞宫胞络，形成“血瘀证”，并进一步与其他病机合并推动EM痛经的发展。

本研究共涉及21种证型，复杂证候多见。单一证候类型占比仅为7.29%，除此之外均为较复杂的组合型证候；所提取的15种证素，多证素组合多见，单证素仅占19.44%。以上研究结果说明，EM痛经为复杂的多证候混杂疾病，临床辨证时需全面认识病机，才能更好地把握疾病本质。气滞血瘀证和气虚血瘀证在证候类型中占比最高，血瘀、气虚以及气滞在证候要素中占比最高，这与“气滞血瘀证、气虚血瘀证最为常见”的结论相吻合。

3.2 基本病机

中医学理论认为，疼痛的主要病机分为“不通则痛”和“不荣则痛”，前者多属实证，后者多属虚证。某些情况下，虚实又常兼夹出现形成虚实兼见的证候。

3.2.1 瘀血、痰导致“不通则痛” 《傅青主女科》云：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”[7]；《万氏妇人科》云：“盖妇女之身……挟痰者痰涎壅滞，血海之波不流”[8]，皆由痰瘀互阻于胞宫所致。女性特殊的生理和心理特点易引起肝失疏泄、肝郁气滞，气滞而血瘀形成气滞血瘀证；血脉壅塞、瘀血阻滞、津液失布、聚而为痰形成痰瘀互结证。本研究发现，“瘀血”和“痰”是EM痛经患者疾病过程中重要的证候要素，也可与其他证候要素组合成为临床常见的证候类型，如气滞血瘀证、痰瘀互结证等，这个结果恰与中医学理论相互印证。

3.2.2 气血不足导致“不荣则痛” 从临床辨证来看，气、血、阴、阳的虚损均可引起EM痛经的临床症状。气虚推动无力，从而血行不畅、津液停聚，阻滞经络气机发为疼痛；营血亏虚或阴液亏损，不能濡养胞宫胞络而发疼痛；阳气亏虚不能温养脏腑经脉，经脉运行不畅发为疼痛。在本研究中气虚证占9.83%，血虚证占6.63%，如果考虑将气虚证、血虚证、气血亏虚证、心肝血虚证以及心脾两虚证这些密切相关证候类型合并，则比例为28.47%。

3.3 病理产物

EM的基本病理过程是具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位，这与中医学“血溢脉外，导致离经之血”的理论相符合。《济阴纲目》云：“血滞积瘀于中，与日生新血相搏，则为疼痛。[9]”前期研究认为[10]，“瘀血”既是EM痛经有形的致病因素，又是其他证候要素所导致的病理结果。“血瘀”作为证候要素，在2016例患者中出现了1481次占33.15%，居于第一位。

近年来，“痰瘀互结理论”在中医理论界已成为研究的热点之一[11]，其理论依据起于《黄帝内经》，历经两千多年，由张仲景、朱丹溪、叶天士、唐容川、王清任等医学巨匠在病因病机、诊断、治则治法、遣方用药等各个方面不断阐发而渐臻完善。《血证论》云：“血瘀既久，亦能化为痰水”“盖失血之家，所以有痰，皆血分之火，所结而成。然使无瘀血，则痰气有消容之地”[12]，论述了“瘀血”与“痰水”在病理状态下相互转化的过程。本研究发现，作为证候要素，“痰”在所研究患者中居于病性类证候要素的第五位。从临床角度观察，EM患者一般病程较长，痰与瘀的形成、结合是一个长期、缓慢、由轻到重、渐进的过程。这既与朱丹溪所说“良工未遇，缪药又行，痰挟瘀血，遂成窠囊”[13]的描述一致，也与EM痛经表现为渐进性加重，并经常合并有囊实性包块的特征一致。

本次研究通过对EM痛经现代文献数据分析，研究其证候类型分布、证候要素分布、病性类证候要素组合形式的特点。通过将证候类型拆分为“证候要素”，既证实了中医理论与临床研究在某些方面的一致性，又发现了深入认识EM痛经本质可能的新思路。研究中发现，“气滞血瘀证”和“气虚血瘀证”是EM痛经的最常见证候类型，与中医学“不通则痛”“不荣则痛”相契合。“血瘀证”在EM痛经辨证过程的重要性已得到公认，但研究中发现“痰”与“瘀”有着相互转化、相互影响的密切关系，这一关系有可能对于本病的发生、发展、转归有重要的研究意义。从另一方面讲，“痰瘀互结”可能是本病病机变化的重要环节。当然以上结论的得出尚需流行病学调查与基础实验研究的支持与证实，需要做出更多深入的探索。