经阴道超声观察子宫瘢痕憩室的形态特征及相关形成因素分析

王奕勤，张 惠 ，苏敏君

（1.上海市普陀区妇婴保健院B超室，上海 200062；2.上海市松江区妇幼保健院 B超室，妇科，上海 201600）

近年我国剖宫产率在多种因素的影响下呈上升趋势，较高的剖宫产率可能造成很多近远期手术相关问题，其中剖宫产子宫瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）的形成是临床医师必须面对的一个重要问题［1］。PCSD亦称剖宫产术后子宫瘢痕缺损，即产妇子宫下段切口处出现一个与宫腔相通的憩室，憩室下端瘢痕的活瓣作用会阻碍经血的引流造成产妇出现一系列临床相关症状［2］，早期诊断和治疗可有效防治产妇再孕时出现瘢痕妊娠及凶险性前置胎盘等的发生［3］。本研究对阴道超声下的形态特征及PCSD形成的相关因素进行分析，以对临床该方面疾病的诊治提供一定参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择上海市普陀区妇婴保健院2014年10月至2017年12月收治的经临床确诊的PCSD患者49例作为研究对象，年龄21～41岁，平均（28.99±4.41）岁；其中1次剖宫产39例，多次10例。49例剖宫产术前月经周期规律，术后14例经期明显延长，16例月经淋漓不尽超过10 d。

1.2 仪器与方法 49例均行经阴道超声。使用Siemens 2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～9 MHz，取膀胱截石位，髋部屈曲外展，套上避孕套后将探头探入产妇阴道内，通过探头扫查子宫宫腔、双侧附件及盆腔区域，仔细观察子宫切口愈合情况，重点观察前壁切口回声区域是否出现不连续回声、液性暗区等异常改变，测量相关参数，测3次，取平均值。操作均由同1名超声医师进行。

1.3 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0行多因素Logistic回归分析，计算OR和95%可信区间。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道超声测量参数（表1） 49例憩室大小见表1。憩室位于子宫前壁下段29例（59.18%），子宫峡部 14例（28.57%），宫颈管上段 6例（12.24%）；37例（75.51%）憩室呈三角形或楔形，5例（10.20%）呈半圆形，7例（14.29%）呈长方形、椭圆等其他形状。

表1 PCSD经阴道超声测量参数 mm

2.2 经阴道超声形态特征 49例声像图示在浆膜层完整的情况下剖宫切口肌层明显变薄，形成部分连续或完全不连续的断裂缺损，与子宫宫腔相通。瘢痕憩室大部分呈无回声或弱回声的液性暗区，极少部分液性暗区内出现中等及高等回声，憩室边界较清，一端与子宫宫腔相通，多数呈三角形或楔形，少数呈半圆形或其他形状。经彩色多普勒超声示憩室一般很少出现明显的血流信号，少数周边可有星点状血流信号（图 1，2）

2.3 PCSD患者危险因素的Logistic回归分析（表2）选择子宫后位、多次剖宫产、切口位置邻近宫颈内口及产后感染作为可能影响憩室产生的危险因素作为自变量，将是否发生PCSD作为因变量，行Logistic回归分析。结果显示，子宫后位、切口位置邻近宫颈内口、产后感染是 PCSD形成的危险因素。

表2 PCSD影响因素的二元Logistic回归分析

3 讨论

PCSD随剖宫产率的增加而增加，育龄期妇女发生子宫出血的可能性较高，特别是剖宫产术后这一比例达10%～20%［4］。异常的子宫出血是PCSD的主要症状，Gubbini等［5］研究显示，憩室大小决定症状的轻重，因此剖宫产术后异常出血需警惕可能发生的剖宫产PCSD。经阴道超声检查瘢痕憩室贴近患者子宫，可清晰观察憩室的形态特征，操作简单、安全无创、可重复，是较常用的检测PCSD的方法。

经阴道超声显示憩室的最佳切面为子宫矢状面，可观察到不规则的无回声区与宫腔相连，可分辨距黏膜层最近距离2 mm的憩室，憩室形状多为三角形或楔形，少数为半圆形、长方形等，这与大多数报道［6-7］一致。此外，憩室严重程度的评估可通过憩室深度/肌层厚度比（≤50%）或残余肌层厚度，一般将普通超声显示残余肌层厚度＜2.2 mm和超声造影显示残余肌层厚度＜2.5 mm的憩室定义为大缺损。

目前，关于PCSD发生机制尚不明确［8］，本研究通过查阅文献［9-10］选择将子宫后位、多次剖宫产、切口位置邻近宫颈内口及产后感染作为可能影响憩室产生的危险因素行Logistic回归分析，结果显示子宫后位、切口位置邻近宫颈内口、产后感染与PCSD形成相关。多项研究［11］结果显示，憩室的形成与子宫后位相关，推测后位子宫前壁下段过伸，增大张力，瘢痕憩室滞留逆重力方向流出的经血使切口不愈合。考虑子宫位置有不可控制性，如何减少该影响因素需进一步研究。切口位置的选择非常重要，一般选择反折腹膜下1～2 cm，切口位置选择过高或过低都可能引起PCSD［12］。胎膜早破、前置胎盘、产程异常等均可能引起产妇抵抗力低下，造成剖宫术后感染，产褥期感染易致憩室产生，但关于产后感染与憩室的形成是否相关仍存在较大争议［13］。本研究显示，多次剖宫产与瘢痕憩室的形成不存在密切联系，亦有文献指出剖宫产次数越多，瘢痕憩室发生率越大，Osser等［14］通过超声检查总结，1次剖宫产发生瘢痕憩室的可能性为61.1%，2次为81.4%，3次及以上为100.0%。此外，缝合技术、手术技巧、宫腔内容物排出受阻等均可能引起PCSD的发生［15］。

总之，通过阴道超声检查及危险因素分析可为临床早期诊疗PCSD提供影像学依据，减少或避免严重并发症的发生。因本研究例数有限、研究时间较短，未对患者远期瘢痕愈合情况进行研究，今后会加大样本量并随访动态观察。