腹腔镜肾细胞癌根治术对 T2期肾细胞癌患者疗效、肿瘤相关因子及不良反应的影响分析

潘润阳，林荣凯，邓超雄

解放军第一八〇医院泌尿外科，福建 泉州362000

肾细胞癌是泌尿系统中恶性程度较高的肿瘤，也是临床上常见的肿瘤之一。在许多国家，早期肾细胞癌的诊断越来越多，有助于美国和许多欧洲国家近期肾细胞癌病死率的调整。然而，在所有阶段中，约50%的肾细胞癌患者在诊断后5年内死亡[1]。肾细胞癌发病率有明显的国际差异，欧美国家明显高于亚洲国家，日本、印度等国家的发病率较低。城市肾细胞癌发病率高于农村。全球每10万居民中肾细胞癌最高发病7.21例，全年增幅为2.06%[2]。肾脏恶性肿瘤约占美国肿瘤发病率的4%和肿瘤病死率的2%，2008年估计有超过54 000例新发患者和13 000例患者死亡[3-4]。超过85%的肾细胞癌出现在肾脏实质，其余出现在肾盂[3,5]。大部分起源于肾实质的肿瘤是腺癌（肾细胞癌），其中透明细胞癌是主要的亚型[3,6]。目前，临床上手术治疗依然是肾细胞癌主要的治疗手段。随着科学技术的不断发展，腹腔镜根治术已广泛应用于临床，本研究针对120例T2期肾细胞癌患者，观察患者术后疗效、不良反应以及对肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）以及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的影响情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取解放军第一八〇医院2011年5月至2017年5月行手术治疗的T2期肾细胞癌患者的病历资料。纳入标准：①经解放军第一八〇医院明确诊断，确诊为肾细胞癌，肿瘤分期为T2期；②身心状态能接受手术者；③肿瘤未发生远处转移者。排除标准：①合并其他脏器肿瘤或肿瘤远处转移者；②存在其他严重疾病，不能配合者，如严重精神疾病等。共纳入120例患者，根据治疗方法不同分为腹腔镜组70例及开腹组50例。两组患者年龄、性别、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

开腹组患者采用传统开腹根治手术治疗：患者在全麻下侧卧，于第11肋间作15～20 cm切口，作为手术入路，进入腹膜后间隙。切开肾区外部筋膜，游离肾脏以及相关组织，完全暴露肾蒂部，阻断肾动脉。切除肾周围筋膜、脂肪、肾脏及同侧肾上腺、肾门淋巴结和髂血管分叉以上输尿管。创面止血后，放置引流管，缝合切口。

腹腔镜组患者采用腹腔镜根治术治疗：患者常规术前消毒、麻醉。患者取侧卧位，在腋后线第12肋下缘作2 cm切口，逐层进入腹膜后间隙，充气约800 ml，建立有效的气性腹膜后腔。在腋中线髂脊处作1 cm切口，作为腔镜治疗操作孔，充入气体，建立人工气腹。在腹腔镜的视野下，清理脂肪组织，切开腹壁背侧Gerta筋膜，分离显露肾脏背侧，游离肾脏动静脉，结扎并切断肾动脉、肾静脉和输尿管上段，完整切除肾脏及肾周围脂肪。在第一处切口将其取出体外，冲洗缝合切口，留置引流管。

1.3 观察指标

比较两组患者如下指标：①手术及术后情况：术中出血量、手术时间、拔管时间、术后下床时间、术后进食时间以及住院天数等；②临床疗效：按照实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[7]进行疗效评价，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）；③肿瘤相关因子：检测术前、术后24 h TNF-α、IL-6及CRP水平；④不良反应：参考美国卫生及公共服务部、国立卫生研究院、国家癌症研究所公布的《常见不良事件评价标准（patient-reported outcomes version of the common terminology criteria for adverse events，PRO-CTCAE）》[8]对患者所出现的不良反应进行记录，如：恶心、呕吐等胃肠道反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验；有序分类变-量比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效的比较

腹腔镜组患者术后疗效优于开腹组患者，差异有统计学意义（Z=2.060，P=0.039）。（表2）

表2 两组患者的术后疗效

2.2 手术及术后情况的比较

腹腔镜组患者术中出血量、下床时间、拔管时间、术后进食时间以及住院天数均明显少于开腹组，手术时间明显长于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者手术及术后情况的比较

2.3 手术前后肿瘤相关因子水平的比较

术前，两组患者TNF-α、IL-6、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，腹腔镜组患者TNF-α、IL-6、CRP水平均明显低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术后24 h TNF-α、IL-6、CRP水平均较本组术前提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者肿瘤相关因子水平的比较

2.4 不良反应发生情况的比较

两组患者均存在不同程度的不良反应。其中，腹腔镜组患者术后肺部感染2例，肠梗阻1例，共计3例；开腹组患者术后肺部感染2例，切口感染3例，肠梗阻1例，尿路感染2例，共计8例。腹腔镜组患者不良反应发生例数少于开腹组患者，差异有统计学意义（χ2=4.807，P=0.028）。

3 讨论

目前，T2期肾细胞癌的首选治疗方式为根治性手术[9]。随着科技进步，临床上腹腔镜被广泛应用，肾脏的相关疾病也由传统手术方式被腹腔镜手术取代。Acar等[10]的肾细胞癌相关研究发现，腹腔镜肾细胞癌根治术患者具有术中出血少、输血率低，术后下床时间早、康复快、住院时间短等特点。相关肾细胞癌根治术研究结果显示，6.5%的患者会发生转移，手术时间为50.0～215.0 min（平均104.3 min），术中平均出血量为147.8 ml，手术后患者住院时间2.0～18.0天（平均4.1天）[11]。陈思等[12]研究认为，腹腔镜肾细胞癌根治术对患者炎性因子水平改变有较好的优势。因此，本研究针对上述指标进行研究。

CRP是一种非特异性的急性期肝脏蛋白质，其响应各种细胞因子而分泌，但主要是在IL-6的调节下产生的[13]。它是炎症的标志，是全球范围内广泛使用的血液检测方法，价格低廉，而且半衰期为19 h，随着时间的推移，可以很容易地追踪CRP，尽管这些变化的确切影响没有明确定义。CRP已在其他肿瘤中被广泛研究，并且已经发现其在许多实体恶性肿瘤中是有效的生物标志物[14-15]。在肾细胞癌中，一些研究证实了CRP在预测生存率方面的有效性。此外，当特异性染色在肿瘤组织中标记时，能够明显提示肾细胞癌的发生[16-17]。这种标志物被明确后，可提示肿瘤的靶向治疗，但该结论并没有被广泛应用[18-19]。在肾细胞癌相关研究中发现，高敏CRP检测的精确性和可重复性已经被发现[20]。为此，本研究针对患者肿瘤相关因子和临床疗效进行研究，并取得了十分明确的结果。TNF-α被认为是与自身免疫性疾病、肿瘤等多种疾病相关的活性物质，在肿瘤的研究中备受关注。TNF-α具有杀伤或抑制肿瘤细胞的作用，目前该作用机制还不是十分清楚，其在健康人群中并不能被检测到，而在多种肿瘤患者中，尤其是预后较差的肿瘤患者中明显增高[21]。

本研究结果显示，腹腔镜组患者的术后疗效优于开腹组患者（P＜0.05），腹腔镜组患者术中出血量、下床时间、拔管时间、术后进食时间以及住院天数均明显少于开腹组（P＜0.01）。从以上指标可以看出，从疗效和恢复情况，腹腔镜手术治疗的整体效果优于开腹手术，这也是国内外较为公认的结果。术后24 h两组患者TNF-α、IL-6、CRP水平均较本组术前提高（P＜0.05），其中腹腔镜组患者TNF-α、IL-6、CRP水平明显低于开腹组（P＜0.01），并且腹腔镜组患者术后不良反应发生例数少于开腹组，可以看出T2期肾细胞癌选择腹腔镜根治术的绝对性优势，提高治疗效果的同时还能减少术后不良反应，抑制肿瘤相关因子，这对患者的康复和继续治疗都是有帮助的，这种优势值得临床推广。