术后血小板计数对肝细胞癌患者术后肝功能评估的价值研究

陈峰，蔡莹，何前进

黄冈市中心医院肝胆外科，湖北 黄冈438000

肝细胞癌是常见的恶性肿瘤，手术是早期肝细胞癌患者的常规治疗方法。近年，手术方式及术后管理模式有所改善，但仍有超过20%的肝细胞癌术后患者发生肝功能衰竭[1]，严重威胁患者生命。术后肝功能衰竭主要为肝脏储备不足及肝脏再生障碍所致。研究发现，血小板（platelet，PLT）除有凝血和止血的作用外，还可以分泌生长因子，促进肝细胞再生[2]。López等[3]发现，PLT水平高可降低90%肝叶切除术后大鼠发生肝功能衰竭的风险，从而提高了术后存活率。王科等[4]的研究发现，肝细胞癌术后低PLT计数与肝功能恢复延迟相关。既往研究提示，PLT可能在肝的病理生理过程发挥作用，两者存在相关性，然而，术后早期PLT计数预测肝功能恢复及肝功能衰竭发生的作用，未得到广泛的认同，相关报道较少。因此，研究肝细胞癌术后PLT计数与肝功能的关系，对评估患者预后有深远的影响。本研究分析了54例肝细胞癌术后患者的临床资料，探讨术后早期PLT计数与肝功能的关系，以期为临床评估预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年6月至2016年12月于黄冈市中心医院诊治的肝细胞癌术后患者的临床资料。纳入标准：①术后病理检查证实为肝细胞癌；②影像学检查证实无远处转移；③临床资料完整。排除标准：①合并其他部位原发性肿瘤；②患者于术前和（或）术中用了对PLT有影响的药物。根据纳入排除标准，共纳入54例患者。根据术后PLT计数不同将54例肝细胞癌患者分为低PLT组（PLT＜100×109/L）18例和正常PLT组（100×109/L≤PLT≤300×109/L）36例。低PLT组18例患者中，男11例，女7例；年龄为42～74岁。正常PLT组36例患者中，男24例，女12例；年龄为39～78岁。两组患者的性别、年龄、术前PLT计数、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平、总胆红素（total bilirubin，TBil）水平、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）水平、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、肝脏切除比例、手术时间、术中失血量、入肝血流阻断时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基本临床特征（±s）

表1 两组患者的基本临床特征（±s）

临床特征年龄（岁）术前P L T计数（1 0 9/L）术前肝功能A L T（U/L）A S T（U/L）T B i l（μ m o l/L）D B i l（μ m o l/L）术前IN R肝脏切除比例（%）手术时间（m i n）术中失血量（m l）入肝血流阻断时间（m i n）低P L T组（n=1 8）5 8.2 3±6.3 6 1 2 1.3 5±5 1.3 6正常P L T组（n=3 6）5 6.4 1±7.2 7 1 5 0.3 9±5 8.5 4 3 0.1 3±4.5 2 2 1.4 2±3.7 1 1 3.5 1±3.5 2 4.6 3±2.2 1 2.1 7±0.4 2 4 3.3 2±5.4 5 2 7 2.7 2±9 7.6 5 4 9 0.6 1±4 4 9.7 7 3 2.8 2±2 2.7 5 2 8.7 5±3.8 2 2 0.2 8±4.2 3 1 4.1 3±2.8 1 4.7 5±2.8 7 2.2 5±0.3 9 4 2.2 3±4.7 6 2 6 9.2 4±9 9.7 1 4 9 3.1 4±4 4 5.8 2 3 0.2 6±1 7.5 8

1.2 术后治疗

术后医嘱给予患者保肝抗炎及营养支持等常规治疗。术后54例患者均复查血生化，对于血清白蛋白（albumin，Alb）＜30/L的患者，通过静脉输注人血白蛋白10 g治疗。术后发生不良反应的患者予以对症治疗。54例患者经积极保守、对症治疗后均好转出院，未出现需要二次手术和死亡的情况。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者术后1周内（术后第1、3、5、7天）肝功能（ALT、AST、TBil、DBil）的恢复情况和术后住院期间肝功能衰竭的发生情况。

肝功能衰竭情况的评估参照国际肝脏外科协会定义标准[5]：术后肝脏合成、排泄及解毒功能受损，表现为术后5天及以后，出现INR增加（或需要依靠输注凝血因子维持正常值）和高胆红素血症（高于正常值上限），根据严重程度分为A、B、C级。A级：出现临床检验结果的改变，但不需要改变常规的治疗方案；B级：需要改变常规的治疗方案，但不需要采用侵入性治疗方法；C级：需要改变常规的治疗方案，且需要采用侵入性治疗方法。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料以例数和率（%）表示，采-用Fisher确切概率法；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；重复测量资料比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能恢复情况

低PLT组患者和正常PLT组患者术后第1、3、5、7天的ALT、AST、TBil、DBil水平组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。低PLT组患者和正常PLT组患者术后第1、3、5、7天的ALT、AST、TBil、DBil水平组间比较，差异有统计学意义（F=5.640、4.360、5.020、4.040，P＜0.05）。交互作用的分析显示，ALT、AST、TBil、DBil水平在组间与时间均有交 互 作 用（F=16.850、5.300、28.270、5.380，P＜0.05）。（图1）

2.2 肝功能衰竭的发生情况

两组患者术后肝功能衰竭均为A级。低PLT组患者的A级肝功能衰竭的发生率为27.8%（5/18），高于正常PLT组的5.6%（2/36），采用Fisher确切概率法比较，差异有统计学意义（P=0.034）。

3 讨论

肝功能衰竭是肝细胞癌患者术后严重的不良反应，其病死率为1.6%～2.8%[6]。有研究探索了肝功能衰竭的术前预测因素，如肝功能Child-Pugh分级、有无合并血管瘤栓、术前是否经导管动脉栓塞[7]。虽然术前评估可有效降低肝功能衰竭的发生率，但手术操作可影响肝功能，考虑患者术后实际情况，仅靠术前指标的评估已无法满足临床需求，因此结合术后相关指标进行评估，可做出更完善的预测。

图1 低PLT组（ n=18）和正常PLT组（ n=36）患者手术前后的肝功能指标水平

肝功能衰竭的发生常与肝脏再生及代偿能力障碍有关。PLT有止血和诱导血栓形成中的作用。研究显示，PLT除可形成生理或病理性血栓外，还具有肝功能调节、肝损害反应等功能[8-9]。研究发现，PLT在动物部分肝切除术后的肝再生过程中是至关重要的[10]。本研究比较两组患者肝功能衰竭的发生情况，发现低PLT组患者的肝功能衰竭发生率高于正常PLT组。Lesurtel等[11]对以往研究进行归纳分析后也发现，在用抑制PLT功能的药物处理后的小鼠和由化学药物或PLT抗体诱导的PLT减少的小鼠，部分肝切除术后，肝再生显著延迟。此外，有研究表明，通过计算机断层扫描的移植物体积测量评估，更好的肝再生与活体供体移植受体中的PLT输注有关[12]。观察慢性肝病的发展，发生肝功能衰竭时，PLT计数急剧减少[13]。由此可见，PLT与肝功能衰竭相关，高PLT计数可能会促进肝再生，从而降低肝功能衰竭的发生风险。

血清肝功能指标可以在一定程度上反映术后肝功能状态，通过观察术后患者肝功能的恢复情况可以间接地得出肝再生的情况。本研究显示，术后第1、3、5、7天低PLT组ALT、AST、TBil、DBil水平均高于正常PLT组，这与以往研究结果相似[14]。肝再生需要实质性和非实质性肝细胞和细胞因子等因素的参与，而PLT可分泌生长因子，促进肝再生[15]。研究显示，肝再生在具有严重PLT减少症的小鼠体内受到明显抑制，而PLT增多症与肝再生加速有关[16]。进一步研究发现，PLT分泌的5-羟色胺和生长因子等可促进肝再生，另外通过RNA转运机制介导PLT，可诱导干细胞增殖[17]。如果术后PLT计数确实与肝再生和肝功能恢复直接相关，这将开辟新的途径，开发新的策略，刺激肝再生，并减少主要由于肝切除或（部分）肝移植术后引起的肝功能衰竭。

本研究样本量较小，且纳入的观测指标有限，只能初步推测术后PLT计数在肝细胞癌术后的预测作用，若要全面、详细地掌握两者的相关性，还需多中心、大样本的临床研究。PLT与肝功能存在直接或间接的关系，术后给予低PLT计数患者补充PLT及其相关激动药物，似乎有望减少肝细胞癌术后肝功能衰竭的发生，但有研究指出使用浓缩PLT及PLT生成素受体激动药物存在一定的风险[18]，需在使用前有明确的评估，该方面仍有待进一步研究。

综上所述，通过术后PLT计数可评估肝细胞癌患者术后肝功能恢复情况，亦可作为术后预测肝功能衰竭的指标。此外，术后有选择地补充一定量的PLT及其激动药物，可能减少肝功能衰竭的发生，可成为潜在的预防措施。