丙泊酚与七氟烷复合瑞芬太尼对神经介入手术患者认知功能障碍的影响

李怡，郭云亮

（1．河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2．河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州450000）

神经介入手术因具备微创、恢复快、痛感低等特点，广泛应用于临床治疗，但该术式复杂、耗时，操作精细，术中仅行局部浸润麻醉，难以达到有效镇痛效果，影响手术进程[1]。全身静脉麻醉为神经介入手术常用方法，麻醉药物的选择对患者术后的精神状态、认知功能等均有一定的影响，文献报道大部分老年患者麻醉后可出现认知功能障碍症状，表现为记忆力减退、人格改变、认知功能下降等[2]。如何选择麻醉用药以有效避免麻醉后认知功能障碍的争议不断，本研究旨在分析丙泊酚与七氟烷复合瑞芬太尼对神经介入手术患者认知功能障碍的影响，为手术最佳麻醉药物的选择提供资料。具体如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年11月—2016年11月在我院择期拟行全身麻醉下神经介入手术治疗的86例患者为研究对象。纳入标准：因颅内血管病变择期拟行全麻下神经介入手术者；美国麻醉医师协会（ASA）分级I～Ⅱ级者；年龄18～65岁；术前简易智力量表（MMSE）评分≥22分，意识清晰者；本研究符合伦理学考量，患者均知情并签署知情同意书。排除标准：合并精神系统疾病史者；合并心、肝、肾等重要器官功能不全者；合并严重视力、听力、精神障碍者；长期使用镇痛、镇静、抗抑郁类药物者；长期酗酒或药物依赖者；手术时间＞3 h者；妊娠及哺乳期妇女。采用随机数字表法分为两组，各43例。丙泊酚组男21例，女22例，年龄38～65岁，平均年龄（52.25±5.48）岁，其中颅内动脉瘤者18例，基底动脉狭窄者25例，平均手术时间（157.54±12.84）min；七氟烷组男22例，女21例,，年龄39～65岁，平均年龄（52.42±6.14）岁，其中颅内动脉瘤者20例，基底动脉狭窄者23例，平均手术时间（156.78±13.58）min。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉前，两组均常规禁水禁食，进入麻醉室后建立静脉通路，进行呼吸监测。麻醉诱导：两组均静脉注入盐酸羟考酮注射液0.1 mg/kg、咪达唑仑注射液0.05 mg/kg，3分钟后给予瑞芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注入麻醉诱导。麻醉维持：丙泊酚组：丙泊酚4～12 mg/（kg·h）静脉滴注，瑞芬太尼0.2 μg/（kg·h）持续静脉滴注；七氟烷组：气管插管后吸入0.8 %～1.8 %的七氟烷，瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）持续静脉滴注，后调整丙泊酚或七氟烷剂量，使BIS值维持在40～60，期间间断追加顺苯磺阿曲库铵，依据术中情况使用血管活性药物，监测心电图、心率、平均动脉压、血氧饱和度等指标。手术结束后停止使用维持麻醉药物，符合拔管指征后拔除气管插管，患者恢复自主呼吸后送入苏醒室。

1.3 观察指标

①两组围麻醉期相关指标：比较两组麻醉时间、自主呼吸时间、睁眼时间、拔除气管导管时间、定向力恢复时间、应答时间、去氧肾上腺素使用量、阿托品使用量、术中体动率、苏醒期躁动率等情况；②认知功能障碍（POCD）情况评估：两组分别于术前、术后第1 d、术后第3 d、术后第5 d，采用简易智力状态检查量表（MMSE）[3]和画钟试验法（CDT）[4]评估认知功能，其中术后MMSE评分较术前减少≥2分（或）CDT减少≥1分，即可判定为发生POCD。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 两组围麻醉期相关指标比较

七氟烷组自主呼吸时间、睁眼时间、拔除气管导管时间均显著短于丙泊酚组，去氧肾上腺素和阿托品使用量显著少于丙泊酚组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组麻醉时间、术中体动率和苏醒期躁动率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组CDT评分、MMSE评分和POCD发生情况比较

术后第1 d，两组MMSE评分、CDT评分较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且术后第3 d、第5 d较术后第1 d升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；七氟烷组术后第1 d、3 d MMSE评分、CDT评分显著高于同期丙泊酚组，POCD发生率显著低于同期丙泊酚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组围麻醉期相关指标比较

表2 两组CDT评分、MMSE评分和POCD发生情况比较

3 讨论

认知功能障碍（POCD）为外科麻醉手术治疗后常见并发症，Hanning CD[5]报道，约40%的接受麻醉手术治疗的老年（＞60岁）患者，住院期间均有认知功能障碍，出院后3个月检测仍有10%的患者持续存在认知功能障碍；术后早期认知功能障碍表现为谵妄，若不及时预防和治疗，可造成永久性POCD。麻醉期间，如何降低POCD发生率已成为临床研究热点。本研究比较丙泊酚与七氟烷分别复合瑞芬太尼对神经介入手术患者认知功能障碍的影响，发现七氟烷复合瑞芬太尼在预防POCD发生率方面更具优势。

本研究中，七氟烷组自主呼吸时间、睁眼时间、拔除气管导管时间显著短于丙泊酚组，去氧肾上腺素和阿托品使用量显著少于丙泊酚组。丙泊酚无肌松作用，七氟烷则可通过延长不应期、敏感化受体和抑制突触前乙酰胆碱活性等过程影响肌肉神经传导，发挥肌松效应，故七氟烷具有诱导麻醉迅速、麻醉深度易于掌控、术后苏醒快等特点[6]，且加大呼吸频率和潮气量，利于七氟烷排出体外，故本研究七氟烷组自主呼吸时间、睁眼时间和拔除气管导管时间均明显短于丙泊酚组。七氟烷组血管活性药物使用量少，可能与七氟烷对血液动力学水平影响小，具有改善血流灌注和增加血管供氧，促进代谢的功效有关[7]。

本研究中，术后两组MMSE评分、CDT评分先降低，后升高，七氟烷组术后第1，3 d MMSE评分、CDT评分显著高于同期丙泊酚组；丙泊酚组术后第1，3，5 d POCD发生率分别为67.44%，41.86 %，6.98%，七氟烷组为46.51%，20.93%，4.65%，两组术后第1，3 d差异显著，说明七氟烷复合瑞芬太尼可明显降低术后早期POCD发生率。七氟烷具有促进脑代谢、改善脑部血流量、增加脑供氧，降低颅内压和血脑屏障的功效，较其他麻醉维持药物，对中枢神经损伤更小[7]。田松等[8]研究丙泊酚和七氟烷对老年全麻患者术后认知功能影响发现，七氟烷对自主神经损伤程度更低，术后认知功能障碍发生率更低，与本文结论一致。本研究虽证明七氟烷复合瑞芬太尼较丙泊酚复合组术后早期POCD发生率更低，但对行神经介入手术治疗患者长期POCD发生情况未做跟踪访查，需进一步验证。

综上所述，神经介入手术中，七氟烷较丙泊酚复合瑞芬太尼维持麻醉对患者术中血液动力学影响更小，术后清醒更快，血管活性药物用量更少，可显著降低术后认知功能障碍发生率。