迷走神经阻滞对非气管插管胸腔镜手术患者咳嗽反射的影响

曹存礼，岳修勤，黄守印

（1．濮阳市人民医院，河南 濮阳 457000；2．新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453100）

胸腔镜手术需要肺隔离术为镜下操作提供良好视野，手术主要采用双腔支气管插管全麻。为减轻气管插管以及全身麻醉并发症，保留自主呼吸，非气管插管麻醉（non-intubated anesthesia, NIA）开始用于胸腔镜手术[1]。但是手术操作会诱发咳嗽反射限制了NIA的应用。目前临床常用胸段硬膜外镇痛、静脉镇静、超声引导下迷走神经阻滞以抑制咳嗽反射[2]。本研究拟探讨超声引导下迷走神经阻滞抑制咳嗽反射NIA胸腔镜手术的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月—2017年12月拟在我院行胸腔镜手术患者80例，ASA分级I～Ⅱ级，无严重心肺功能障碍、高血压病、精神病史、肺结核病史，无凝血功能障碍、胃食管反流病等合并症，体质量指数（BMI）≤24 kg/m2，手术种类有肺大泡切除术、纵膈肿瘤切除术、肺叶楔形切除术等，术前1天按随机数字表法分为对照组（double-lumen endobronchial tube group，DLT组）和观察组（non-intubated group，NI组）。5人退组，原因为术晨体温＞37℃、术后外科原因出血、月经来潮等，最终NI组36人，DLT组39人完成研究。本研究经本院伦理委员会审查并批准。

1.2 麻醉方法

两组术前禁食8小时，禁饮4小时，术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg（最大剂量≤0.5 mg），入室后及术中监测血压、脉搏、血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和脑电双频指数（bispectralindex,BIS），建立静脉通道。

1.2.1 NI组患者头偏向健侧，于颈部以S-NERVE索诺声便携式彩超线阵高频探头（8～14 MHz）横断扫描颈动脉鞘，颈总（内）动脉和颈内静脉间后方可见一周边强回声、中心低回声圆形结构影像即迷走神经，在颈7横突水平以2 %利多卡因3 mL行迷走神经阻滞，5 min后出现声音嘶哑可判断阻滞成功。侧卧位后靶控输注丙泊酚（血浆浓度1～3 μg/mL）和瑞芬太尼（血浆浓度0.5～2 ng/mL），调节瑞芬太尼速度使呼吸频率于12～20次/min，BIS值40～60时根据手术区域在脊柱旁横突外侧约2 cm处平面内法逐根阻滞肋间神经，每次0.5 %盐酸罗哌卡因3 mL，盐酸罗哌卡因总剂量不超过2 mg/kg，阻滞范围为手术切口及切口上下各一肋间。于胸壁做小切口，置入Trocar并造成医源性气胸，使术侧肺自然塌陷。如果患者自主呼吸频率过快则增加瑞芬太尼靶控血浆浓度，使呼吸频率维持12～20次/min。术中患者呛咳严重或SPO2低于90 %超过5 min，则改为气管插管全身麻醉。

1.2.2 DLT组以丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg快速麻醉诱导，可视喉镜下插入可视双腔支气管导管并视频定位，靶控输注丙泊酚（血浆浓度3～6 μg/mL）和瑞芬太尼（血浆浓度1～4 ng/mL），使BIS值维持于40～60，血压维持于术前±20 %，根据手术需要间断注射罗库溴铵。手术开始后单肺通气，调节呼吸及参数使PETCO2维持于35～45 mmHg。

1.3 观察指标

①术中评价指标包括滞留手术室时间、手术时间、手术开始20 min 二氧化碳分压（PaCO2）、NI组基础心率（HRb）和迷走神经阻滞后心率（HRvb）；术后评价指标：进食时间、胸腔引流管引流量、恶心呕吐发生率、吗啡注射次数、住院日及麻醉满意率。②手术开始后10 min及20 min肺塌陷分级及肺塌陷满意率。肺塌陷满意度分级标准见表1。

表1 肺塌陷满意度分级

麻醉满意评分标准[2]：1：术后无恶心呕吐，静息状态和咳嗽时均不感觉疼痛；2分：术后有轻度恶心呕吐，但不影响进食，静息状态不感觉疼痛，咳嗽有轻度疼痛，但可耐受；3分：术后有中度恶心呕吐，给予止吐药物后恶心呕吐消失，食欲差；静息状态轻度疼痛，咳嗽时中度疼痛，可能需要给予镇痛药物；4分：术后即使给予止吐药物仍有恶心呕吐，无法进食；静息状态和咳嗽时均感疼痛，需要给予镇痛药物。2分及以下为麻醉满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

2.2 术中及术后评价指标

两组顺利完成麻醉和手术，术中无低氧血症等并发症，NI组术中无呛咳体动，无更改麻醉方式病例。两组手术室滞留时间、手术时间、胸管引流量和术后住院日比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；NI组基础心率和迷走神经阻滞后心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；NI组手术开始20 min PaCO2、麻醉满意率显著高于DLT组，术后恶心呕吐发生率、吗啡镇痛次数显著低于DLT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组一般资料比较

2.3 肺塌陷分级及肺塌陷满意率

两组肺塌陷均能满足手术需求，DLT组手术开始10 min及20 min肺塌陷满意率高于NI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组术中及术后结果比较

表4 肺塌陷分级及肺塌陷满意率

3 讨论

图1 超声引导下颈部迷走神经阻滞

图2 非气管插管组患者肺塌陷情况

支气管插管全身麻醉肺隔离通气可使术侧肺塌陷，为胸腔镜手术提供良好镜下视野，是此类手术广泛应用的麻醉方式。然而支气管插管全麻及机械通气并发症如术后咽痛、谵妄、认知功能障碍、肌松药残留、肺不张、呼吸机相关性肺损伤、恶心呕吐、气管支气管损伤等较常见[3-5]。麻醉诱导期和苏醒期患者血流动力学变化大，应激反应强，会降低自身免疫力，尤其是对于老年体弱和恶性肿瘤患者[6]。为避免以上并发症，加速术后康复，临床开始探索非气管插管麻醉用于胸腔镜手术，但是操作过程中容易引起咳嗽反射，临床应用受到限制[7]。

自主咳嗽反射有完整的咳嗽反射弧参与完成[8]，迷走神经阻滞可以阻断咳嗽反射弧，防止呛咳体动。颈动脉鞘起自颅底，向下延续至纵隔，迷走神经位于颈内（总）动脉与颈内静脉间靠后，超声图像呈周边高回声、中心圆形低回声结构，位置表浅，成像清晰[9]，阻滞易于实施。阻滞后由于同时阻滞同侧喉返神经而表现为声音嘶哑，可作为阻滞成功的标志。本研究中，NI组术中未出现呛咳体动，咳嗽反射抑制效果较好，持续时间达3～6 h，能满足一般手术需求。与王淑珍等[10]研究不同，本研究中NI组实施迷走神经阻滞后心率未出现明显变化，推测原因可能为阻滞位置位于颈7横突水平，低于王淑珍等甲状舌骨水平，从而避免阻滞迷走神经颈部心支，且可避免阻滞副神经、舌咽神经、舌下神经等及相关并发症。

与胸段硬膜外阻滞、椎旁阻滞、竖脊肌阻滞等比较，超声引导下肋间神经阻滞麻醉平面可控性强，持续时间长，能更好控制术后疼痛，避免导管移位、硬膜外血肿、脊髓损伤、全脊髓麻醉等并发症[11-13]，也可避免阻滞胸交感神经链而影响循环，使气道反应性增加。

医源性气胸后，术侧胸腔压力升高，肺自然回缩力使肺逐渐塌陷，有效通气面积减少，肺内分流增加，血氧含量下降，动脉血氧分压降低，激活颈动脉体化学感受器，使呼吸加深加快，加剧纵隔摆动，不利于胸腔镜下手术操作，可通过调节瑞芬太尼靶控输注速度使呼吸频率保持12～20次/min。然而，此措施可能加剧CO2潴留和低氧血症，虽然允许性高碳酸血症（PaCO2≤80 mmHg）已被证实具有肺保护作用，但也应注意监测，避免呼吸频率过慢而过度CO2潴留，对于颅内压升高、肺循环阻力增加和心功能不全者应谨慎[14]。

本研究中，两组手术室滞留时间、手术时间、胸管引流量和术后住院日比较，差异无统计学意义，说明迷走神经阻滞非气管插管麻醉能满足胸腔镜手术需求，虽然肺塌陷满意率低于对照组，但均达Ⅱ级以上，能满足手术需求。观察组术后恶心呕吐等并发症少，胃肠功能恢复较快，麻醉满意率高于对照组。

超声引导下迷走神经阻滞可抑制非气管插管胸腔镜手术患者咳嗽反射，避免呛咳体动，且可减少术后并发症，提高麻醉满意率，促进快速康复。