氨甲环酸不同给药方式对全膝关节置换术患者隐性失血、术后引流量及关节功能的影响

郑云龙，付新生，张其川，崔银江

（新乡市中心医院关节外科， 河南 新乡 453000）

膝关节骨性关节炎是由慢性骨损伤、膝关节退行性病变、过度劳累等因素引起的疾患，中老年人为主要发病人群[1]。人工全膝关节置换术（total kneearthroplasty, TKA）是治疗终末期膝关节骨性关节炎的确切有效的方案，但术中及术后失血量较大，对术后功能恢复有显著影响[2]。研究表明纤溶系统亢进是造成手术出血的首要原因。氨甲环酸作为抗纤溶类止血药物，对创伤性出血效果显著，近年来广泛应用于临床，但给药方案目前尚无统一的标准[3]。因此，本研究探讨术前静脉滴注联合术中关节腔内注射氨甲环酸的止血效果及对TKA术后功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年5月我院收治的需行TKA术的终末期膝关节骨性关节炎患者86例，纳入标准：①符合美国风湿协会制定的相关诊断标准[4]，均经MRI、X线等影像学检查确诊为终末期单侧膝关节骨性关节炎；②符合膝关节置换术的手术指征，且均为首次采用膝关节置换术；③术前无凝血功能、血红蛋白异常；④患者对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脏、肝、肾功能障碍者；②患有血液系统疾病者；③骨肿瘤患者；④合并严重糖尿病者；⑤手术耐受力差者。按照给药方式不同分为A、B、C三组，三组性别、年龄、病程、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

三组均行人工全膝关节置换术，A组在术前30 min给予氨甲环酸15 mg/kg，溶于100 mL0.9 %氯化钠注射液中静脉滴注；B组在缝合完成，松止血带前，采用20 mL注射器向关节囊内注射氨甲环酸1 g（溶于10 mL0.9 %氯化钠注射液中），此后将外层皮肤逐层缝合。C组采用A组联合B组的给药方法。三组术后均给予常规处理。

1.3 观察指标

①隐性失血量与总失血量：采用Massimo法[5]计算隐性失血量，采用Gross法计算术总失血量。②术后24 h引流量：通过观察术后引流桶数值变化，记录术后24 h引流量。③血清D-二聚体检测：采用酶联免疫法测定术前及术后4 h血清D-聚体水平。④膝关节功能恢复：于术前及术后7 d、3个月评价膝关节活动度（ROM）及美国膝关节协会功能评分（KSS）[6]：膝ROM是患者膝关节屈-伸活动最大角度；KSS功能评分主要对步行、上下楼梯行为进行评分，满分100分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组失血情况比较

B、C组隐性失血量、总失血量、术后24 h引流量均明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组隐性失血量、术后24 h引流量明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 三组一般资料比较

表2 三组失血及术后24 h引流量比较

2.2 三组手术前后血清D-二聚体水平比较

术后4 h三组D-二聚体水平较术前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 三组手术前后膝ROM及KSS评分比较

三组术后7 d、术后3个月膝ROM及KSS评分显著高于术前，且B、C组高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05)。见表4。

表3 三组手术前后血清D-二聚体水平比较

表4 三组手术前后膝ROM及KSS功能评分比较

3 讨论

TKA主要通过将膝关节的病损关节替换为人工关节部件，消除关节损伤，减轻疼痛，恢复运动功能，目前在治疗终末期膝关节病变中的疗效已得到认可。但TKA术中需大量剥离软组织、截取骨质，创伤面积较大，止血相对困难，易造成大量出血[7]。据报道资料显示，单侧TKA围术期失血量可达300～2 000 mL，术后输血率高达67 %，而异体输血可能会增加免疫反应、过敏反应、传染疾病等的风险，对预后甚至生命安全造成一定的威胁[8]。因此降低术中及术后失血量显得尤为重要。

氨甲环酸是人工合成的抗纤溶药物，主要通过与纤溶酶原的赖氨酸位点结合，竞争性抑制纤溶酶原的活化，进而降低活性纤溶酶含量，减弱其对纤维蛋白及纤维蛋白酶原的降解作用，达到止血目的。研究表明，静脉或关节腔内注射氨甲环酸均能降低TKA术后输血率[9]。静脉给药能够经全身吸收使氨甲环酸在关节组织周围达到血药浓度，进而发挥抗纤溶作用，可与腔内给药进行互补，目前联合采用两种给药方式的报道相对较少。

本研究结果显示，联合给药组（C组）术后24 h引流量、隐性失血量较单独给药组（A、B组）明显降低。说明两种方式联合给药的止血效果更好，有助于患者身体恢复。另对关节恢复情况进行随访，结果显示三组术后7 d、3个月膝ROM及KSS评分均较术前明显改善，其中联合给药组显著高于A组，但与B组比较无明显差异，与郑志辉等[10]研究结果类似，可能是由于静脉给药在创伤关节处的血药浓度相对低于腔内给药，止血效果相对偏弱，对术后康复训练造成一定影响，膝关节功能恢复相对较其它两组慢。

下肢深静脉血栓形成及肺栓塞是抗纤溶系统药物面临的最大风险，D-二聚体是纤维蛋白被降解后的产物之一，是反映机体纤溶反应最直观的指标。本研究结果显示，三组术后4 h血清D-二聚体水平均较治疗前升高，但三组比较差异无统计学意义。

综上所述，术前静脉滴注与术中关节腔内注氨甲环酸能够明显降低终末期膝关节骨性关节炎患者TKA术后隐性失血量及术后引流量，有效改善膝关节功能。但本次研究由于条件限制，纳入样本量相对较少，且未实现远期预后观察，后期有待进一步扩大样本延长观察时间进行充分验证。