回龙观社区卫生服务中心门诊中成药不合理处方分析

袁曼

摘要 中医药作为传统文化的重要瑰宝，近年来得到了快速的发展，中成药应用越来越广泛。但是伴随而来的中成药处方的不合理使用现象也变得较为普遍。为了提高中成药的临床合理用药水平。本研究对所在社区2017年1-6月门诊中成药处方进行回顾性分析。

关键词 中成药;不合理处方;用药安全

近些年来，党中央、国务院多次下发扶持和促进中医药事业发展的文件，使中医药事业取得了长足的发展，接受中医药服务的人群比例在明显升高，同时中成药应用越来越广泛。但在临床实践中，中成药处方的不合理使用现象较为普遍，现对本社区2017年1-6月门诊中成药处方进行回顾性研究，分析处方中不合理用药的情况，以提高临床合理使用中成药水平，保证患者用药安全。

资料与方法

处方来源：随机对本社区2017年1-6月门诊中成药处方进行抽样，每月抽取200张，共1200张。其中发现不合理处方77张。

方法：参考《医疗机构处方点评管理规范（试行）》药品说明书、《中医学综合知识与技能》等资料中对中药师审核处方要求和有关规定，结合中医药理论对不合理处方进行分析。

结果

不合格处方用药问题有诊断与处方开具不符合、用法用量不合理、重复用药、配伍禁忌、处方签名不规范。其中，重复用药、用药与诊断不符、用药禁忌、用法用量不合理这四方面问题较为突出，见表1。

讨论

下面对发现的问题逐一进行处方分析。

临床辨证错误：清开灵口服液、双黄连口服液、抗病毒口服液等药品都是主治清热解毒，用于外感风热所致的感冒，感冒清热颗粒、桂枝颗粒等用于外感风寒所致感冒，两类感冒药混用很常见。通宣理肺丸、消咳喘胶囊等属于温化寒痰的中成药，复方鲜竹沥液、养阴清肺口服液等用于清热化痰的中成药。临床上也常将这两类药物混用。六味地黄丸以滋阴补肾为主，偏于补阴，配方比较温和，用于治疗因肾阴不足、虚火上炎所致的头晕、耳鸣、腰膝酸软、盗汗等症，现代医学常用于慢性肾炎、高血压、糖尿病等疾病的治疗。金匮肾气丸，以附子、桂枝为主药，意在补亏虚的肾中阳气，补命门之火，再辅以地黄等六味药物滋补肾阴。这2种中成药混用也很常见。在抽取处方中发现此类处方7张，占不合理处方的9.09%。

用法用量不合理：百令膠囊用法用量应是口服2～6粒，3次/d，但是用于慢性肾炎患者时应是3粒/次，3次/d，临床上开具的处方常与说明书不符，对于慢性肾炎患者也开具>3粒/次的处方，造成患者用药安全造成威胁。六味地黄丸30丸/次，2次/d，临床上也多将其开成31次/d，长期服用增加用药风险。清咽滴丸应是含服，临床开具口服则为不正确用法。黄连上清丸、牛黄上清丸等大蜜丸药物，多是2次/d，但是临床开具3次/d，增大了患者用药安全隐患。

重复用药：①含毒成分联用：丹参滴丸、牛黄清火丸、牛黄清胃丸、颈舒颗粒、牛黄上清胶囊等都含有人工牛黄（含有砷元素），若同时服用这几类药，容易造成堆积，导致砷中毒。舒肝丸、天王补心丸、朱砂安神丸等容易引起朱砂（HgS）超量，造成汞元素积累中毒。复方丹参滴丸、速效救心丸、脑安滴丸、牛黄清心丸等药物都含有冰片，同时服用易导致冰片中毒。大活络丸、天麻丸等含有附子，同时服用容易导致附子超量。这些含毒成分药物共同使用，均可导致毒性成分过量，对患者用药安全造成威胁。②含有相同成分：百合固金口服液和养阴清肺口服液中均含有地黄、麦冬、玄参、川贝母、白芍、甘草共计6种相同成分;活血止痛膏与伤湿祛痛膏含有9种相同成分：白芷、干姜、山奈、当归、冰片、苍术、薄荷脑、樟脑、水杨酸。因此处方中同时开具两种药物属于含有相同成分药品重复用药。③中成药含有化学药成分：因为化学药、中药的联合应用，合并使用≥2种药物的现象很多[1]。如果不注意处方成分很容易导致重复用药。在与化学药联合应用时，一定要先搞清成分，避免滥用和与化学药累加应用，以防出现不良反应以及严重的功能和器官损害[2]。

配伍禁忌：①十八反、十九畏药物联用：蕾香正气软胶囊、橘红痰咳液、养阴清肺口服液、止咳橘红颗粒、通宣理肺丸等含有半夏，而六君子丸、黄氏响声丸、川贝批把露、蛇胆川贝口服液、通宣理肺丸等均含有贝母;金匮肾气丸、尪痹片、附子理中丸、肾康宁胶囊等含有附子，追风透骨胶囊、风湿骨痛胶囊含有川乌，大活络丸含有草乌，含有半夏、贝母的药物均不应与含有附子、川乌、草乌的药物同用，以免违反中药配伍禁忌“十八反”引起毒性。心通口服液含有海藻，祛痰止咳颗粒含有甘遂，这2种药物均不宜与含有甘草的药物橘红痰咳液、通宣理肺丸、镇咳宁的联用，违反“十八反”。利胆排石片、胆宁胶囊、利脑心片等含有郁金，不应与含有丁香的六应丸、苏和香丸、妙济丸、紫雾散等联用，以免违反配伍禁忌“十九畏”。②某些相互作用：含麻黄的药物：速效救心丸、山海丹、益心丸、滋心阴液、补心气液有扩张冠脉的作用，因此不宜与降血压药物（复方罗布麻片、降压片、牛黄降压等）联用，以免降低降血压药物疗效。

其他类型的不规范处方：①处方书写与签名不规范：主要的不规范问题有字迹难以辨认、医师签名或签章缺失、无审核调配药师或核发药药师签名、未在开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕、书写药品名称和剂量规格不规范、修改处方没有在修改处签名并注明修改日期等问题。②与处方管理办法的规定不符：根据《处方管理办法》中的规定，处方一般不得超过7天用量，急诊处方一般不得超过3天用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。③西医诊断与中医症候的混用：《中成药处方管理规范》中有规定，凡是开具中成药处方，必须有中医病名和证型，辨证施治。但部分处方中，仅有西医诊断病名，如冠心病、心绞痛、急性支气管炎、上呼吸道感染，而没有中医证型的记录;或者仅记录气血两亏、肾阴虚，没有具体的中医病名诊断。部分开具中医处方的西医医师缺乏整体观念和辨证施治的能力，需要在实践中进一步总结提高。

现在临床上使用中成药越来越普遍，因此首先应该加强临床医生的培训，使其开出的处方更加合理化;其次药师更加应该加强合理用药业务学习，每月查看“专家点评出问题处方”，认真学习专家点评内容，争取能够实时点评出不合理处方，并且及时反馈给临床，定期将不合理处方进行分析和汇总，制单下发至各科各站，组织医师进行学习，避免相同错误重复出现。认真学习关于处方规范性有关的法规，处方开具规范合规，细心的对待每一张处方。只有医生和药师协同工作，才能更好地保证患者的用药安全。

参考文献

[1]卫生部.中药学综合知识与技能[M].北京：中国医药科技出版社，2014：253-254.

[2]李大魁，张石革.药学综合知识与技能[M].北京：中国医药科技出版社，2014：22-23.