“爱这份职业，但不希望孩子接班”

南方周末记者 汪徐秋林 南方周末实习生 方诗琪

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乡村医生姚芳：“一边行医，一边靠帮村里人杀猪补贴家用，我这收入看上去挺高，但实在太辛苦。”

全国人大代表马文芳：“待遇、编制、养老各种障碍，几乎没有年轻人愿意做村医。”

原卫生部部长陈竺：“深化医改五项重点工作离不开他们（村医），农民群众离不开他们。”

南方周末记者 汪徐秋林

发自云南澜沧 贵州习水

南方周末实习生 方诗琪

一边是治病救人的公众赞誉，一边是“后继无人”的普遍担忧，乡村医生这个群体，在“是农、是医还是商”的身份尴尬中，已经走过六十多年。

偏偏也就是这一群体，过去几十年一直扮演着我国基层农村数亿人口“健康守门人”的角色——无论他们的编制、待遇、技能，还是传承，都处在变与不变之中。

穿上白大褂，乡村医生有荣誉，有自豪，也有为难；脱下工作服，他们是父母，是子女，也是街坊邻居。

“当乡村医生，身份不变，收入不多，现在年轻人愿意做的，已经非常非常少。”拥有五十多年行医经验，一直以来都在关心村医群体和农村基层医疗发展的全国人大代表、河南省通许县大岗乡苏刘庄村村医马文芳这样对南方周末记者说。

村医的尴尬

无论是性格、年龄、家庭，还是从业路径，姚芳、张惠仙、罗曼雪、钟怀良四人各有故事，但有一点相同，他们都是乡村医生。

经过近三年培训，姚芳于1995年开始在云南省澜沧县拉祜族自治县东回镇乡镇卫生院工作，三年后她回到班利村当一名村医。在此之前，三千多人的班利村没有卫生室。姚芳来了之后，就在家里给乡亲看病。

张惠仙的父亲在她小时候因缺医少药去世，母亲一直希望她能够当医生。1999年，她开始在澜沧县酒井乡岩因村当村医。直到2017年8月，因为家中老人生病无暇照料，一时心生去意的她叫回了药剂专业毕业的外甥女钟丽萍，这个两千多人的村庄才有了第二名村医。

罗曼雪的父亲不识字，在贵州省习水县东皇镇白坭村靠给人抓中药看病当了50年“赤脚医生”。罗曼雪长大后留在父亲身边，行医18年来，她通过成人高考取得大专文凭、获得了习水县卫生部门组织的乡村医生资质考试，还考取了国家“执业（助理）医师”资格证，成了白坭村卫生室的负责人。整个习水县518名乡村医生，拥有“执业（助理）医师”的人数为39人。

曾经在部队里当过军医的钟怀良，退休前担任习水县二郎镇卫生院的院长。2013年他回到出生长大的二郎镇二郎村，在弟弟开办的村卫生室里当一名村医。

四位乡村医生中，姚芳是澜沧县政协委员，张惠仙当了十年普尔市人大代表，罗曼雪是“2017年贵州省最美乡村医生”，钟怀良则两次获得习水县“优秀共产党员”称号。

在谈起村医给村民带来的便利时，他们四人自豪满满，即便当下许多年轻人不会再把村医当成自己的职业选择。然而，一个又一个现实的问题摆在他们面前：收入低、任务重、要求高，无养老保障。

村医从业20年、2017年获得云南省最美“健康守门人”、班利村妇女主任、收入在当地村医中居较高水平的姚芳告诉南方周末记者：“我爱这份职业，我的孩子在大学也学医。”但当被问起是否希望孩子也接班当村医时，她轻轻摇了摇头。

待遇顽疾

“其实现在的收入要比当年好多了。”姚芳回忆，“刚回到班利村时，我当村医，每个月收入只有几百元。”

班利村所在的云南省澜沧县是国家级贫困县。回到班利村的前十年，因为收入太低，姚芳经常帮村里人家杀猪，以补贴家用。在当地村民看来，杀猪是男人才有力气做的事。

“直到我家里的经济情况逐渐变好，才开始专心做医生。现在每个月收入多的能达到5000元。”姚芳说。

现在，乡村医生的收入主要由县财政拨发的工资、基本医药补助、公共卫生服务费和诊疗费等四部分组成。目前，云南省各个县每月为乡村医生拨发500元基本工资和300元的基本医药补助，诊疗费是乡村医生给村民看病所得的收入。国家规定的每名村医每年55元的人均基本公共卫生服务经费补助，则由乡镇卫生院考核服务质量后按比例拨发。

在离澜沧县1000公里外的贵州省习水县，村医们的待遇也不乐观。同样作为国家级贫困县，习水县村医平均年收入为40000元，其中最低为20000元，最高近80000元。

澜沧县卫计局副局长孙忠泽告诉南方周末记者，村医的收入与诊疗技术、服务人群，以及居住地有关。诊疗技术高，看病村民多，诊疗费就多；基本公共卫生服务的人群广，得到的补助也多，如给贫困户体检一次可得到补贴12元；村民居住较为集中，一定时间内能服务到的村民多，收入也就相应多。

诊疗之外，占据村医大部分时间精力的，还包括基本公共卫生服务中为村民建档立卡、收集汇集资料的工作。南方周末记者在贵州习水县寨坝镇卫生院采访时发现，村医为村民建档需要填写5张表，每一张表均由手写完成，若以一个村3000人计算，一个卫生室2名村医每人每年需要填写7500张表格，这些表格每年需同步更新，压缩了诊疗时间，村医的收入也随之被限制。

据澜沧县卫计局有关负责人介绍：“国家下发的基本公共卫生服务费包括诊疗费和仪器费，村卫生室的仪器使用较少，结合村医的服务能力，他们实际能拿到的服务费，按照实际服务人数来算，在40%左右。”

“我这收入看上去挺高，但实在太辛苦。”姚芳告诉南方周末记者。

养老两难

收入之外，村医长期没有养老保险的情况仍普遍存在。

将村医纳入城镇职工养老体系的想法，在政策制定层面早有设计。2010年，卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》中提出：“乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。”

但全国各地在村医养老的问题上，一直没有形成统一标准，村医的待遇相差也较大。2018年8月，国家卫健委在回应各地解决村医养老的问题中表示，村医养老主要有三种解决方式：江苏、浙江等地将村医纳入城镇职工养老保险；河北、山东等地按村医每工作1年每月15—20元的标准给予年资补助；广东对已离岗老年村医按每人每月700—900元的标准给予补助，安徽、河南等地按每人每月300元的标准补助。

澜沧县则是由县财政每年拿出一部分钱，为所有村医购买每年每人500元的农村养老保险。这样每名村医60岁后就能领到每月一百多元的养老金。前些年姚芳的村卫生室因为服务人群多，破例被吸收成为东回镇卫生院分院后，她和卫生室另一位村医的养老保险就由东回镇卫生院承担。但同处一县的村医张惠仙、钟丽萍，则还是按照农村标准来缴纳。

在贵州习水，由于罗曼雪是村卫生室的负责人，东皇镇卫生院从三年前开始替她每月缴纳城镇职工养老保险；钟怀良作为曾经二郎镇卫生院的院长，也能够领到退休金。但习水县更多村医，包括罗曼雪的父亲和钟怀良的弟弟，就没有这样的待遇，甚至没有养老保险。

村医无养老、无编制的“尴尬”在全国各地都普遍存在。2018年10月，甘肃省卫计委在《关于进一步完善乡村医疗机构一体化管理工作的通知》文件中提出：“所有村医与乡镇卫生院签订聘用劳动合同，身份由个体转变为乡镇卫生院临聘职工”，同时要求“为符合条件的在岗村卫生室从业人员购买企业职工养老保险，解决在岗村医养老待遇”。

这份文件向社会公开后，一度在乡村医生群体中得到很大关注。对于其他省份解决乡村医生编制问题的先行先试，孙忠泽算了这样一笔账：作为国家级贫困县，澜沧县每年县财政收入6个亿，支出为40个亿，如果要与澜沧县359名乡村医生签订劳动合同，县财政就要多支出600万，“这笔钱怎么出？”

澜沧县第二人民医院院长宁有聪也向南方周末记者表示，与乡村医生签订合同，会担心他们对“雇佣期限”“临时聘用”产生顾虑。“此前没有签过合同的乡村医生，看到有服务期限的合同，如果担心到期后医院不再聘用自己，应该怎么解释？”

“家庭医生”

在农村，“缺了乡村医生，还真不行。”宁有聪说。

为缓解基层农村医疗体系薄弱的问题，原国家卫计委在《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》中提出：“基层医疗卫生机构要优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员组成家庭医生团队，在不具备条件的农村地区，可遴选符合服务能力要求的乡村医生与乡镇卫生院临床医生组建服务团队。”“家庭医生”作为医改中“强基层”的实施方案之一，也被层层推进到了基层。

宁有聪所在的澜沧县第二人民医院，同时加挂着澜沧县上允镇中心卫生院的牌子。澜沧县北部面积大、人口多，其中的上允镇管辖着11个行政村，2017年后，上允镇中心卫生院升格为澜沧县第二人民医院，成为县城北部规模最大的医院，服务覆盖着澜沧县北部5个镇的80万人口。

自2017年开始，宁有聪所在医院派出公共卫生科、临床医生及11个行政村的村医，组成一支35人的家庭医生团队，完成村民健康的签约服务。

“农村的服务半径太大，最远的村庄离我们90公里，平均下来也有50公里，上门成本实在太大。”宁有聪告诉南方周末记者。

而在习水县的寨坝镇卫生院，时任院长曹正权同样认可“家庭医生”是将乡镇卫生院医疗力量派驻农村基层的重要办法之一。

曹正权介绍，寨坝镇卫生院2017年开始将全医院七十多人的医疗队伍编成13个医疗小队，同镇内12个村的村医一起组建家庭医生医疗小组，在完成村民走访的同时，也对覆盖的签约服务对象进行建档和诊疗。“能力和知识储备的薄弱，村医在这一过程中能做的并不多，所以这里大部分工作是由镇卫生院工作人员来承担。”曹正权说。

面对南方周末记者有关时间和投入的追问，他也坦言，镇卫生院组建的医疗小组可利用的时间仅仅是周末，走访中的所有投入，都来自于镇卫生院的自有资金。“这就导致，镇卫生院工作人员非常繁忙。”曹正权说。

梯队断层

作为村医，也是家庭医生队伍的直接管理部门，乡镇卫生院担心的不仅是村医群体诊疗能力的欠缺，还有该队伍普遍存在的人员不足和梯队断层。

原国家卫计委曾在《村卫生室管理办法（试行）》中提出，“根据辖区服务人口、农村居民医疗卫生服务现状和预期需求以及地理条件等因素，原则上按照每千服务人口不低于1名的比例配备村卫生室人员。”但南方周末记者在走访的五个村庄中发现，在村卫生室的人员配备上，当地没有一个村庄能够达到此标准。

孙忠泽就对南方周末记者表示，按照服务群体规模，澜沧县本应该有497名村医，但是目前在职的只有359名，“太难招了，很少人愿意当村医。”

习水县二郎镇卫生院副院长胥明先同样发现，现在年轻人愿意做村医的实在太少。

南方周末记者了解到，澜沧县目前有155个村卫生室，359名乡村医生，其中35岁以下170人，35-50岁128人，50岁以上61人。这些人当中，具有小学/初中文化39人，高中/中专文化281人，大专文化39人；具有执业（助理）医师资格的仅1人。 而贵州习水县目前有432个村卫生室，518名乡村医生，其中35岁以下比例为13%，35-50岁占比57%，50岁以上占比30%，整个县持有执业（助理）医师资格的村医为39人。

2018年5月，云南省在新进入乡村医生的准入考试上，采取了全省统一的考试标准。在这之前，澜沧县的村医候选人，经由村委会、卫生院、乡镇政府推荐，报县卫计局批准并在乡镇卫生院培训后，由县卫计局统一组织考试、体检，通过后便可在该村卫生室行医。

按照新方法施行后，村医新准入人员在网络上统一注册、学习、考试，待合格后注册成为乡村医生。孙忠泽告诉南方周末记者，半年多来，澜沧县还没有一人能通过考试。

2017年，因家里老人生病心生去意的张惠仙，叫回了在澜沧县禁毒大队上班的外甥女钟丽萍。钟丽萍2014年从普洱市卫生学校药剂专业毕业，“全班60个同学，毕业后有留在城市去药房的，有不干医生护理去打工的，当村医的包括我在内，2人。”她说。

“和姨妈一起留在岩因村，离家近，村民也需要我们。”钟丽萍又说。

掣肘待解

调研过河南、山东、湖南三省一百多村庄和一百多位村医的全国人大代表、河南省通许县大岗乡苏刘庄村村医马文芳对南方周末记者的观察结果做了确认：“待遇、编制、养老各种障碍，几乎没有年轻人愿意做村医。”

面对乡村医生存在的问题，首都医科大学的学者王晓燕、彭迎春和吕兆丰曾在学术论文中分析道，由“赤脚医生”向乡村医生转化的历史遗留、县乡村三级医疗卫生服务的制度不完善、财政补助不足、农村医疗人才培养模式欠缺、人才吸引机制落后等，是造成乡村医生现状的主要原因。

2011年，时任国家卫生部部长陈竺在接受媒体访问时曾说，从中国现阶段的国情看，乡村医生队伍将长期为农民群众服务。“深化医改五项重点工作离不开他们，农民群众离不开他们。”

马文芳2017年一整年行医的收入，算下来每个月平均1490多元。“我今年68岁，还能干。但是等我干不动的时候，又怎么办呢？”马文芳反问南方周末记者，“谁愿意来？谁想来？”为此，他多年以来一直在呼吁，不改变乡村医生的生存现状，乡村医生这一群体将面临后继无人的局面。

而农村基层医疗体系的薄弱和相互掣肘背后直接影响的，将是全国农村地区5.76亿常住人口，尤其是农村贫困地区常住人口的日常医疗保障。

困境之外，姚芳仍然会召集一群村医来到卫生室一起讨论工作。

罗曼雪依然会大部分时间住在白坭村卫生室，同时把孩子留在习水县城接受教育。

钟怀良在谈起同样在乡镇卫生院上班的儿子时，一脸自豪。

而张惠仙和钟丽萍仍然会在夜里走过村卫生室门前泥泞的路，到村民家中给人看病。

某天夜里十点半，她们俩照着前行的黑夜各发了一条朋友圈。钟丽萍说：“大晚上还得跑寨子。”张惠仙说：“静得有点害怕。”（复星公益基金会对本文亦有贡献）