全腹腔镜与腹腔镜辅助全胃切除术对胃上部癌患者的治疗效果对比

陈 燊

（三明市第一医院肿瘤外科，福建 三明 365000）

胃癌是临床常见疾病，根据有关资料证实，本病发病率呈逐年上升趋势，发病年龄呈年轻化趋势[1]。胃癌是发病于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，本病在恶性肿瘤中排居首位[2]。本病发病情况有较为明显的地区性差异，我国南方地区胃癌发病率低于东部沿海地区以及西北地区，这和地区性饮食差异相关[3]。除此之外，本病和幽门螺杆菌感染、工作压力大、饮食结构改变均存在密切的关联[4]。胃癌可以发生在胃部的任何位置，例如胃小弯、胃大弯、胃上部、胃窦部以及胃前壁、胃后壁等，其中以胃上部较为常见[5]。胃上部癌容易发生在胃体上部和贲门位置，由于胃上部解剖结构较为特殊以及生物学行为等，容易导致预后效果不佳[6]。胃上部癌在临床治疗中，常用治疗方式为手术治疗，即为胃切除术。这种治疗方式对淋巴结能够进行广泛清扫，从而达到彻底清除原发病灶的目的[7]。本院为提高治疗效果，在本次调查中采用了全腹腔镜全胃切除术，并选取2016年6月～2017年12月本院收治胃上部癌患者70例作为研究对象，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 现选取2016年6月～2017年12月本院收治胃上部癌患者70例，按随机数字表法分成实验组35和对照组35例，实验组男17例，女18例，年龄21～70岁，平均年龄（45.5±1.3）岁，文化程度为：小学以下5例、小学7例、初中8例、高中9例、大学4例、大学以上2例，肿瘤分期为：Ⅰ期患者为14例、Ⅱ期患者为15例、Ⅲ期患者为6例。对照组男19例，女16例，年龄22～69岁，平均年龄（45.5±1.3）岁，文化程度为：小学以下6例、小学6例、初中9例、高中8例、大学5例、大学以上1例，肿瘤分期为：Ⅰ期患者为12例、Ⅱ期患者为16例、Ⅲ期患者为7例。对照组和实验组患者临床资料如性别、年龄、文化程度等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 参与本次调查患者入选标准如下：①经纤维内窥镜、影像学等检查结果证实均为胃上部癌患者；②患者除本病外不患有其他重大疾病：如心脏病、肾脏病、肝脏病；③患者除本病外不患有重大认知类疾病：如痴呆等；④患者除本病外不患有重大精神类疾病，如精神病等；⑤患者以及家属自愿接受本次调查。排除标准：①经纤维内窥镜、影像学等检查结果证实非胃上部癌患者；②患者除本病外患有其他重大疾病：如心脏病、肾脏病、肝脏病；③患者除本病外患有重大认知类疾病：如痴呆等；④患者除本病外患有重大精神类疾病，如精神病等；⑤患者以及家属不愿参与本次调查。

1.3 方法 对照组给予患者腹腔镜辅助全胃切除术，治疗方式为经腹腔镜对淋巴结实施清扫并组织游离，其淋巴结的清扫方式为将患者结肠系膜前叶、胰包膜均提起，对淋巴结实施清扫；将胃网膜右动脉以及胃结肠静脉干解剖，对根部的淋巴结实施清扫；对胃、十二指肠动脉实施游离，游离方向为上。游离完成后实施解剖，解剖部位为脾动脉近端、肝总动脉以及胃左动脉、腹腔干，对应的淋巴结进行清扫；在肝总动脉位置解剖并分离患者胃右血管以及肝固有动脉，将对应的淋巴结进行清扫；在患者胃小弯的位置上将胃周的网膜组织进行有效的清除，并清扫相对应的淋巴结；在脾动脉近端周围将脾动脉分离，清扫对应淋巴结。淋巴结清扫结束后，腹腔镜取出。制作切口，切口位置为上腹部正中的位置，切口长度为10 cm，并实施消化道重建。在患者食管空肠吻合处将引流管置入到患者体内，随后将术口进行逐层缝合。

实验组进行全腹腔镜全胃切除术，患者术中取仰卧位，进行全身麻醉以及气管插管，在患者脐孔下方1 cm位置上制作1 cm的切口并建立人工气腹。将腹腔镜置入，对患者腹腔情况实施全面探查，同时定位病灶位置。将2 mm套管针分别经患者右腋的前线肋缘下以及左腋的前线肋缘下2 cm的位置将其置入到体内，将套管针作为牵引孔。与此同时在患者右侧的腹直肌外缘脐的上方2 cm处水平线位置上将12 mm套管针置入到患者体内，将套管针作为主要的操作孔。于患者左侧对称位置将5 mm的套管针置入到患者体中，将套管针作为牵引孔，以“V”字形式呈现。对大网膜实施游离，操作医生采取超声刀彻底的降低结肠大网膜切除，同时在剥离结肠系膜前叶时，操作医生应采用超声刀，对大网膜实施游离，游离方向为向右直至十二指肠球部，左至脾下极。对淋巴结实施清扫；将胃网膜右动脉以及胃结肠静脉干解剖，对根部的淋巴结实施清扫；对胃、十二指肠动脉实施游离，游离方向为上。游离完成后实施解剖，解剖部位为脾动脉近端、肝总动脉以及胃左动脉、腹腔干，对应的淋巴结进行清扫；在肝总动脉位置解剖并分离患者胃右血管以及肝固有动脉，将对应的淋巴结进行清扫；在患者胃小弯的位置上将胃周的网膜组织进行有效的清除，并清扫相对应的淋巴结；在脾动脉近端周围将脾动脉分离，清扫对应淋巴结。将双侧胃网膜的血管切断，并把病灶清除，在患者上腹部制作4.5 cm的切口，把标本取出、送检。关闭切口，重新建立人工气腹。采用直线切割吻合器，在患者十二指肠悬韧带的20 cm处离断空肠，在空肠远端7 cm位置上制作切口，切口大小为1 cm，同时在食管左侧制作1 cm的切口，行空肠吻合，重新建立消化道。将引流管置入到患者体内，对术口实施逐层缝合。

1.4 疗效观察和评价 ①观察对照组和实验组患者术后恢复情况：患者住院时间、患者进食时间、患者排气时间、患者下床活动时间；②观察对照组和实验组患者并发症发生率，并发症为吻合口瘘、吻合口出血；观察对照组和实验组患者手术效果：③淋巴结清扫数量、切口长度、术中出血量、手术时间；④观察对照组和实验组患者视觉模拟评分结果，对术前、术后24 h患者疼痛情况进行测评，分值为0～10分，无痛为0分；轻微疼痛，可以忍受为1分～3分；4～6分为中度疼痛，勉强可以忍受；7～10分为剧烈疼痛，无法忍耐[8]；⑤观察对照组和实验组术后凝血功能情况，收集术前以及手术结束后24 h患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法对D-二聚体水平、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间进行测定。

2 结果

2.1 对照组和实验组患者术后恢复情况对比 对照组患者住院时间以及进食、排气、下床活动时间均差于实验组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组和实验组患者术后恢复情况对比Table1 Comparison of postoperative recovery in control and experimental patients

2.2 对照组和实验组患者并发症发生率对比 对照组并发症发生率高于实验组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组和实验组患者并发症发生率对比Table2 Comparison of the incidence of complications in the control and experimental groups

2.3 两组患者手术效果对比 对照组淋巴结清扫数量等均差于实验组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 对照组和实验组患者手术效果对比Table3 Comparison of surgical.Results between control and experimental groups

2.4 对照组和实验组患者视觉模拟评分结果对比 对照组和实验组术前视觉模拟评分结果比较差异无统计学意义，但术后对照组视觉模拟评分结果差于实验组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 对照组和实验组患者视觉模拟评分结果对比Table4 Comparison of visual analogue scores in control and experimental patients

2.5 对照组和实验组术后凝血功能情况对比 术前对照组和实验组患者D-二聚体水平、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间比较差异无统计学意义；术后对照组和实验组患者D-二聚体水平、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间均出现升高现象，但两组之间比较差异无统计学意义，见表5。

表5 对照组和实验组术后凝血功能情况对比Table5 Comparison of postoperative coagulation function between control group and experimental group

3 讨论

胃上部癌是临床常见疾病，本病属于胃癌的一种类型。在胃上部癌早期进行有效的治疗，可提高患者生存质量，同时可改善预后[9]。胃上部癌在临床治疗中，常用治疗方式为手术治疗。在实施手术治疗时，应遵循将原发病灶切除的治疗原则，对患者区域淋巴结实施清扫并实施消化道进行重在保证消化道连续性的同时保留吸收及消化能力[10]。现如今随着我国经济的发展和提高，医疗水平的完善和进步，腹腔镜手术方式也随之成熟[11]。现如今腹腔镜手术方式在胃上部癌临床治疗中已经得到了广泛的应用，而且治疗效果理想[12]。本院为提高治疗效果，在本次调查中分别采用了腹腔镜辅助全胃切除术以及全腹腔镜全胃切除术，并对两种手术效果进行分析。腹腔镜辅助全胃切除术是指在腹腔镜下对患者区域的淋巴结实施清扫，当清扫完成以后，在患者剑突的下方行7 cm的切口，并实施断胃和消化道的重建。这种治疗方式对于身体比较胖的患者来说，在上腹部行小切口以及消化道重建时，其暴露的难度比较大，手术视野不是十分理想，并且在吻合过程中，对吻合口的牵拉程度比较大，从而致使患者术后发生并发症的机率较大。而全腹腔镜全胃切除术是指在腹腔镜下对组织进行游离、对淋巴结进行清扫以及实施消化道重建。这种手术方式术中对肿瘤几乎没有挤压，而且具有术中视野清晰、术中出血少、术后创伤面积小等优点。现如今在胃上部癌临床治疗中使用全腹腔镜全胃切除术进行治疗还存在较大的争议。根据有关资料证实，腹腔镜手术极易引起术中患者血液呈现高凝状态，而D-二聚体属于纤维蛋白降解的产物，纤维蛋白原属于纤维蛋白前体，其作用为抗血小板、抗凝；活化部分凝血活酶能够反映身体内源性凝血系统情况，上述指标可准确的反映患者机体凝血功能。根据本次调查结果证实，术前对照组和实验组患者D-二聚体水平、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间比较差异无统计学意义；术后对照组和实验组患者D-二聚体水平、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间均出现升高现象，但两组之间比较差异无统计学意义。实验组患者术后凝血功能指标升高和全腹腔镜手术提升腹腔内压力有关，容易导致患者出现腔静脉受压现象，使患者下肢静脉管扩张，降低血流速度，诱导患者身体出现高凝状态。因此，在临床治疗中，应增强术后患者凝血功能监测工作，共实施有关防护措施。对照组和实验组术前视觉模拟评分结果差异无统计学意义，但术后对照组视觉模拟评分结果差于实验组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，全腹腔镜全胃切除术能够降低患者疼痛感，这和全腹腔镜全胃切除术创伤面积小存在必然的联系。

综上所述，在胃上部癌患者临床治疗中，可采取全腹腔镜全胃切除术，治疗效果显著，值得临床推广和应用。