医养结合养老服务满意度及其影响因素

朱震宇 李 放

(南京农业大学公共管理学院，江苏 南京 210095)

目前我国养老服务和医疗服务各成系统，互不衔接，老年人的生活照料和医疗康复服务需求无法获得综合性满足。医养结合或医养融合是指医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，与养老资源相互整合、相互促进，以满足老年人在养老过程中的医疗需求，从而提升养老的整体服务水平。2014年9月28日，江苏省出台了《关于全面推进医养融合发展的意见》，旨在让全省广大老年人能够及时享受到高效便捷的医疗服务，实现老有所养、病有所医的目标。

目前国内学者研究集中于医养机构之间的整合、机构的条件门槛设置〔1〕及协议合作的医疗、养老机构间的责任划分与认定〔2〕等，而对于真正享受该模式的老年群体的研究较少，没有对于具体实施效果的分析与评价，对于老年群体在医养结合方面的真正反馈关注较少。于彦华等〔3〕构建以生活压力(包括家庭压力)、老年人预期、老年人对各项服务的满意度、价值感知、总体满意度、老年人抱怨、老年人信任七个维度为模型的医养结合机构满意度评价指标体系，并提出满意度能够深度挖掘老年人的需求，是盘活现有健康和养老服务资源的重要手段。邱大石等〔4〕从日常生活需求、医疗护理需求、休闲娱乐需求、精神心理等方面，发现“医养结合”养老机构入住老年人机构服务总需求满意度得分为(4.14±0.33)分,为中上等水平。唐豪等〔5〕通过对广州市和东莞市养老机构的调查发现“养老机构收费、居住条件、卫生状况、生活照料、医疗保健设施、心理疏导服务、护理服务”等7个因素为影响老年人对养老机构服务满意度的绩效因素，并提出养老机构在心理、康复护理、保健等方面服务质量有待提升，应重点加强绩效因素相关服务的质量管理；陈静等〔6〕通过对武汉市社区老年人对医疗服务的满意度调查，发现影响老年人对医疗服务的满意度主要因素为年龄、受教育年限、家庭关系、每月生活费占收入的比例和医疗保障形式。本文拟分析老年群体对医养结合养老服务满意度及影响因素。

1 资料与方法

1.1资料来源 本文数据来源于2016年6～8月在江苏省南京、苏州、无锡及常州四市的实地调研，共发放问卷400份，回收有效问卷397份(99.25%)。男48.4%、女51.6%；60～70岁20.4%、71～80岁42.1%、81～90岁25.7%、90岁以上11.8%；文化程度：没读过书20.2%、小学32.2%、初中25.2%、高中(中专、技校等)14.9%、大专及以上7.5%；退休前月工资2 000元以下15.6%、2 000～4 000元8.5%、4 001～6 000元7.1%、6 000元以上3.8%；婚姻完整49.4%、离婚4.8%、丧偶43.8%、未婚2.0%；子女数量：无 3.3%、1个32.7%、2个及以上64.0%。

1.2研究内容与方法 问卷调查采取结构式访谈的形式进行，问卷内容分为3个部分，包括老年群体的个人及家庭基本情况、享受医养结合服务的情况、对于服务的反馈评价。随机抽样4市的4～6个区内的符合提供医养结合服务的机构或社区的60周岁及以上的老年群体，大部分问卷是由调查员访问完成。

1.3变量及赋值 因变量是老年群体对于所享受服务的满意度情况，将“非常不满意”和“不满意”归为一类，“满意”和“非常满意”归为一类，共分为3个层级，分别是“不满意”、“一般”、“满意”，该变量是有序分类变量，因此使用有序Logistic回归模型对影响满意度的因素进行分析。不满意表明医养结合实施效果不是那么理想，存在一定的问题；一般表明老年群体目前尚能接受医养结合的服务，其实施效果处在中等水平；满意表明医养结合实施效果较为理想，反响比较好。

满意度等级为j(j=1,2,3)的概率为P(Y>j|x),则等级≤j(j=1,2,3)的概率为：P(Y≤j|X)=P(Y=1|X)+…+P(Y=j|X)

(1)

(2)

定序因变量的回归模型定义为:

(3)

P(Y>j|X)为等级>j的累积概率，Xi为解释变量，包括老年群体个体特征，接受服务情况及模式与地区差异。βi为回归参数，ε为模型残差，服从Logit分布。见表1。

1.4统计学处理 运用SPSS20.0软件进行t检验、Logistic有序回归分析。

表1 影响老年群体满意度因素及各因素群体满意度得分分)

2 结 果

2.14种模式老年群体满意度 4种模式的老年群体满意度差异不明显。见表2。从医养结合服务总体满意度来看，绝大部分老年群体较为满意，“非常满意”占9.34%，“满意”占43.18%，“一般”占41.67%，感到不满意占5.56%，非常不满意的仅占0.25%。如果满意度从高到低以此赋值5～1分，总体满意度均分约为3.56分，处于“一般”与“满意”之间。目前老年群体对于医疗的需求程度大于生活照料的需求，医院内设养老机构型所能输出的医疗资源相较于其他4种是最多的，而上门服务模式是一种远距离，不受自己掌控的类型，对于医疗资源的获得较为薄弱。见表2。

表2 4种模式服务总体满意度〔n(%)〕

1)数据缺失

2.2影响医养结合服务满意度的因素 如表3示，经过平行线检验，P=0.191>0.05，说明模型及变量的选择是满足要求的。

表3 影响老年群体满意度的有序回归结果

1)P<0.05，2)P<0.01,3)数据缺失

总体模型χ2=328.943，P=0.000，整体模型拟和显著。另外，-2对数似然值是298.654也说明模拟合较好。老年群体个体特征中，拥有孩子数量影响显著，拥有2个及以上的老年群体或是拥有1个孩子的比没有孩子满意度平均来说要更高(P<0.05)。从家庭和社会两个层面来看，当老年群体从家庭层面获得的养老资源越多，从社会层面的需求就会相应减弱。因此，孩子数量一定程度上会影响到家庭养老资源的输出，数量越多，社会层面的养老压力会相应减小，老年群体的满意度也会提升〔7〕。而在性别、年龄段及文化程度上均无显著差异(P>0.05)。相对于不可以报销的，可以报销的老年群体满意度较高，且费用水平越低，老年群体满意度更高(P<0.05)，说明了老年群体普遍对于养老的成本很看重，目前医养结合服务与其费用还不是特别匹配，老年群体付出了一定的成本，却没有得到相应的受益。相较于养老机构内设医疗机构型，医院内设养老机构型满意度平均来说要更高，而上门服务型更低(P<0.05)。医院内设养老机构型对于医疗资源的输出较其他类型更有优势，老年群体所得到的医疗资源也是最为便捷和发达的；而上门服务模式相应存在服务不及时等弊端，老年群体医疗资源的获得不是特别便捷，能享受的医疗水平也有限。地区差异中，苏州地区的满意度显著高于南京地区的满意度水平(P<0.05)。

3 讨 论

目前的医养结合服务大致可以分为4种模式，即养老机构内设医疗机构型、医院内设养老机构型、医疗机构与养老机构协议合作型及上门服务型。内设医疗机构是指经过民政部门审批的养老机构设置的，为养老机构内老年人提供医疗保障服务的医疗机构；内设养老机构是指将医疗卫生和养老机构相结合，成立医养结合病房，收治高龄失能老人，为其提供安养、护理、康复、诊断、治疗服务；协议合作是指养老机构按照就近或择优原则选择医疗机构，双方以签订协议或契约的方式建立合作关系，明确各自的养老和医疗职责，医疗机构根据协议内容新增或改善养老机构的医疗服务，实现现有医疗与养老资源有效对接、统筹整合和优化重组的一种模式；而上门服务型是指医养结合进社区、进家庭，依靠社区卫生服务网络，通过推行家庭医生模式，为社区老人提供上门服务〔8〕。较原来的传统养老机构或社区，医养结合服务优点比较突出，对受用者提供了很大程度的方便，因此现阶段所能提供的服务能被大多数老年群体所接受；一般老年人对于现状比较易于满足，相比于之前的养老状况，现状可以满足其之前不具备的且是他们急需的服务，但是现状比较欠缺的部分可能是对于更高层次需求的满足，且老年群体对于越高层次服务的敏感程度可能越低，对于生活的要求就越低。

苏州是一座适宜养老的宜居城市，实行医养结合比较早，经验相对丰富。根据当地政策，苏州市医养结合模式的发展则是得到了当地政府的大力支持与有关机构的全力配合。从最初2014年苏州市政府印发《关于加快发展养老服务业的实施意见》,开始实行医养结合。而《苏州市人大常委会2015年立法计划(草案)》中作为苏州市人大常委会2015年立法计划中的一项重要项目——《苏州市居家养老服务条例》，该项目明确规定对日间照料中心、托老所等居家养老服务设施内开设的护理站，给予开办补贴，并纳入医保报销范围。2016年12月15日，《苏州市长期护理保险试点办法》(征求意见稿)公开征求意见，苏州市正式启动建立覆盖城乡所有人群的长期护理保险制度。

在苏州姑苏区，医养结合的护理院可医保报销。据介绍，床位费除去可医保报销的部分，自费部分是每月100元左右，外加包括护理及伙食费的生活费用每月1 770元。部分老人患有慢性病，传统单一型养老机构无法提供专业的医疗服务，住在医院又面临着床位紧张的问题，护理院不仅护理更加专业，也会分流一部分住院病人，解放医疗资源，更好满足老人们的需求。下一步，姑苏区还计划在敬老院开设家庭医生工作室，按标准配备医护人员，固定服务时段，让老人享受预防、保健等基本卫生服务。

2016年6月27日人力资源社会保障部办公厅颁布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，意见规定长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。长期护理保险基金按比例支付护理服务机构和护理人员为参保人提供的符合规定的护理服务所发生的费用。根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。推行长期护理保险制可以有效保障老年群体医疗护理等方面的资金需求，对于节约医养成本和提升老年群体享受的医养服务有很大促进作用〔9〕。目前长期护理保险通过了15个试点城市，在此基础上应该总结经验和问题，规范完善法律政策，进一步扩大试点范围和保障对象。

老年群体的成本输出会影响其满意度，社会资本的介入不仅仅是缓解供给方的财政压力，也是作为需求方成本节约的有效途径。政府应该鼓励社会力量参与进来，减缓政府的财政压力，通过社会各方力量补充养老金的缺口，拓宽医养结合养老服务的资金渠道〔10〕。一方面仍要不断保持和提升养老方面的财政投入，另一方面要引导社会力量填补资金缺口。呼吁老年群体不仅仅依靠社会护理保险，鼓励其他商业护理保险的发展，更好促进长期护理保险的普及，提升保障水平，分散养老压力。具体实施中，应该降低民营护理机构的准入门槛，给予一定税收优惠政策扶持民营资本的投入〔11〕。同时又要加强监管措施，保证服务的质量。

医疗资源获取更方便及获得较发达资源的老年群体满意度会更高。就目前来看，医养结合中医疗资源的输入仍比较薄弱，不能满足一些失能老人的护理需求。对于养老机构内设医疗机构型模式，应进一步扩大医疗机构的力量，包括了数量及质量；对于医疗资源上占有优势的医院内设养老机构型模式，应该扩大护理床位的供给，让更多对医疗资源需求更大的失能、重病老人得以满足。

针对协议合作型和上门服务型，对于协议合作型模式，应该使医疗资源的流通更加便捷，简化合作中的流程，保证对合作养老机构的医疗资源输出；对于上门服务型模式，减少中间环节应该加强互联网的作用，运用新兴科技提升家庭服务的质量。通过互联网的形式，随时掌握家庭老年群体的健康状况，紧急情况下便于救助。同时也减少了医养资源的中间环节流通所带来的浪费，使医养收益最大化〔12〕。

多数有自理能力的老年群体入住护理机构是因为子女家庭的意愿。应该宣传医养结合服务的美好前景的同时，强化医养结合服务的硬实力，综合提升受用群体的满意度。家庭养老资源仍然是老年群体所感知的重要的一部分资源，对老年群体满意度有显著影响。养老不能仅仅依靠社会机构的力量，传统家庭的资源供给可以提升老年幸福感，也能够缓解医养结合服务资源的输出，更好促进医养结合资源的整合与分配，全面提高受用群体的受益。