1例婴幼儿糖尿病酮症酸中毒患儿的护理

王坤

【摘要】 婴幼儿糖尿病多为1型糖尿病，是由遗传易感性及外界环境因素造成婴幼儿自身免疫反应，破坏胰岛β细胞而发病。由于1型糖尿病患儿情绪波动大，血糖不稳定，容易发生酮症酸中毒。若得不到及时治疗会严重危及患儿的生命安全。本文通过回顾性分析1例糖尿病酮症酸中毒患儿的临床资料，并在其发病不同时期予以针对性、持续性、个体化的护理干预，经过笔者所在医院精心治疗护理，患儿血糖控制良好。本文通过总结糖尿病酮症酸中毒婴幼儿的护理经验，为以后临床护理提供参考经验。

【关键词】 婴幼儿； 糖尿病； 酮症酸中毒； 护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.050 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）25-0-04

婴幼儿0～3岁，该时期的患儿语言表达能力有限，很难正确描述自身症状，给儿科医生的诊断带来很大的困难。儿童1型糖尿病起病急剧，多数患儿常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发。典型症状为“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重下降，约40%患儿首发就诊即表现为酮症酸中毒[1]。糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为表现的综合征，属于急危重症，如不及时治疗，可导致死亡。诱发的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病患者，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。但婴儿多饮、多尿不易被察觉，很快发生脱水和酮症酸中毒[2]。笔者所在科室收治1例11个月12天因误诊“支气管肺炎、病毒性脑炎”的1型糖尿病酮症酸中毒患儿，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患儿，男，年龄11个月12天，主因“发现多饮、多尿10余天，精神差2 d”于6月14日收入院。既往体健，否认糖尿病家族史。2 d前出现发热，偶有咳嗽，精神差，时有烦躁不安，误诊“支气管肺炎、病毒性脑炎”就诊妇幼保健院，治疗后病情加重，出现深大呼吸，嗜睡状，尿检发现尿糖、酮体（+++），pH值5.0，转入笔者所在医院进一步治疗。

入院查体：T 37.4 ℃，P 170次/min，R 37次/min，体重10.5 kg，嗜睡状，反应差，面色苍，呼吸深大，呼气可闻及酮味，口唇樱红，咽充血，皮肤弹性差，眼窝凹陷，四肢末端冷，两肺呼吸音粗，两下肺听诊中细湿啰音，腹膨隆，肝肋下2.0 cm，无呕吐，纳入差，尿量偏少，实验室检查结果见表1。

1.2 治疗与转归

6月14日患儿入院后立即予鼻导管氧气吸入、心电、血氧监测，监测血压。测微量血糖：高。抽取血标本急诊化验血糖、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒程度。开放2条静脉通道，一条静脉通路予生理盐水100 ml+灭菌注射用水100 ml于2 h内静脉输注，以改善血液循环；扩容1 h后一条通路小剂量短效胰岛素0.1 U/（kg·h） 0.9% 氯化钠注射液 50 ml+生物合成人胰岛素10 U 5ml/h持续静脉泵入降糖纠酮，每小时监测血糖，记24 h出入量。患儿第一次排尿后加入氯化钾溶液，血糖下降至16.7 mmol/L后改输糖盐水（5%葡萄糖∶0.9%氯化钠=1∶1）。夜间根据患儿血糖调节胰岛素泵速。入院后30 min复测体温37 ℃。

6月15日入院第2天，患儿精神仍差，清醒状，纳入欠佳，深大呼吸较前改善，呼出气体无酮味，血糖12.8～26.7 mmol/L，继续予小剂量短效胰岛素消酮体维持血糖稳定，根据患儿血糖情况调整胰岛素泵速。

6月16日入院第3天，患儿体温正常，精神可，无脱水貌，无深大呼吸，四肢末梢循环可，咳嗽次数增加，有痰不易咳出，血糖波于6.2～28.2 mmol/L，心电监护下心率波于110～140次/min，血氧饱和度波于97%以上，遵医嘱停心电、血氧饱和度监测、测血压、鼻导管吸氧，停一级护理、病重，改二级护理。给予布地奈德、沙丁胺醇雾化吸入2次/d局部抗炎解痉，盐酸氨溴素注射液化痰，继予小剂量胰岛素持续静脉泵入控制血糖[3]。

6月18日入院第5天，患儿血糖波于4.3～22.3 mmol/L，24 h入量2 131 ml，出量1 297 ml，出入量相对平衡，复查尿常规正常，遵医嘱停记24 h出入量。

6月19日入院第6天，患儿血糖波于7.7～23.2 mmol/L，酮体消失，予停胰岛素静脉泵入，调整为持续胰岛素皮下输注（CSII）+实时動态血糖监测（CGM）+糖尿病信息管理（Carelink）。予三餐前、睡前指血校正。

6月22日入院9天，患儿动态血糖监测提示睡前、餐后血糖偏高，持续约2 h。调整治疗方案，见表2。

6月23日16：00，患儿胰岛素泵输注管道脱落，通知床位医生，予拔除输注管道，撤胰岛素泵，血糖波于7.3～28.0 mmol/L，予调整皮下注射方案，见表2。

6月24日入院第11天，患儿体温38 ℃，予头枕冰贴物理降温，嘱多饮水，30 min后复测体温37.8 ℃，1 h后复测体温37.0 ℃。动态血糖探头终止，予停用，改测血糖谱：三餐前、餐后2 h、睡前、1：00。患儿中餐前测血糖偏高23.6 mmol/L，调整中餐前30 min短效胰岛素2 U皮下注射[4]。

6月25日入院12天，调整方案后第二天，患儿血糖波于12.0～30.2 mmol/L，予调整胰岛素治疗方案，见表2。

6月28日入院第15天，患儿精神可，体温正常，无深大呼吸，无咳嗽，听诊两肺未闻及湿啰音，咽无充血，纳眠可，无明显多饮多尿，大便正常，复查血常规正常，血糖波动3.6～24.1 mmol/L，予停雾化吸入，拟明日6月29日出院。

2 护理评估及护理问题

入院后为患儿进行高风险评估，住院患儿跌倒/坠床风险评分：3分为高危；窒息风险因素评分：10分为低危[5]。根据患儿住院期间使用胰岛素、进食无规律，吃奶频繁、血糖波动不稳定、发热、有痰不易咳出，患儿为家中独子，家长担心疾病预后，缺乏疾病相关知识，情绪波动，存在以下主要护理问题。（1）体液失调：脱水与高血糖致代谢紊乱、多尿、纳入差有关。（2）体温高：与感染有关。（3）潜在并发症：低血糖。（4）舒适度的改变：与酸中毒症状表现有关。（5）知识缺乏：与患儿陪护人缺乏糖尿病控制的有关知识和技能有关。

护理目标：患儿住院期间经有效护理措施实现以下目标。（1）患儿脱水得到纠正。（2）患儿体温降至正常。（3）住院期间及时发现患儿低血糖，并予处理，预防低血糖的发生。（4）通过转移注意力患儿测血糖无剧烈哭闹。（5）患儿家长了解疾病相关知识，掌握相关技能。

3 护理措施

3.1 病情观察

（1）严密观察患儿神志、意识状态、生命体征。（2）持续心电、血氧饱和度监测、鼻导管吸氧，调节氧流量2 L/min，保持呼吸道通畅，每日9：00、15：00测量血压，每小时记录心率、呼吸，每班次评估记录神智、精神、面色。每4小时记录体温一次，发热时及时处理并通知医生，半小时后复测体温，并观察热型，病程和伴随症状，皮肤有无出血点，皮疹，及时记录直至体温正常。⑶观察患儿体重、口唇黏膜、尿量，排便情况，准确记录出入量，严密观察小便的颜色，及早发现肾脏早期并发症。⑷入院日予剪指甲，每日观察口腔、全身皮肤黏膜情况，床单位的清洁，鼓励多饮水。⑸每小时监测一次血糖，及时准确抽取血标本。患儿急性期，病情及时得到观察，没有出现脱水，脑水肿、高血糖昏迷。

3.1.1 跌倒/坠床的预防 患儿精神差，患儿年龄<1岁，使用胰岛素治疗，坠床/跌倒风险评分：3分为高危，悬挂防坠床标识，床两面使用床栏，指导家长做好看护，患儿不能离开家长视线，夜班护士加强巡视，每天评估记录在护理记录单。

3.1.2 静脉通路的观察和护理 因病情需要开设2条静脉通路，保证液体及时有效输入，多巡视，每次更换液体评估留置针，每班交接静脉通路是否通畅，有无外渗，是否泵速正确，正确记录并核对[6]。使用胰岛素泵期间严密观察输注管路有无受压、查看胰岛素剩余量，有无管路脱落，患儿幼小，无依从性，不能配合，告知家长密切观察患儿，防止自行拔管[7]。患儿住院期间胰岛素泵输注管路发生非计划拔管，告知医生，根据患儿情况改皮下胰岛素注射方案。留置针使用完好，未发生输液外渗及非计划性拔管。

3.1.3 发热的护理 入院日患儿体温37.4 ℃，半小时后复测体温37 ℃，按护理要求每4 h测体温并记录。入院第11天患儿体温38 ℃，告知床位医生，予头枕冰贴物理降温，鼓励患儿多饮水，注意观察有无多汗，出汗时注意皮肤护理，保持干燥，半小时后复测体温降至正常，之后按护理要求每日测量体温3次，连续测3 d，体温波于正常范围。

3.1.4 补液护理 DKA有效抢救关键是扩容、纠正脱水、阻止酮体再生成、纠正电解质紊乱及处理并发症。补液速度不宜过快，遵循先快后慢、见尿补钾的原则进行。第1～2小时以20 ml/kg输注0.9%氯化钠注射液200 ml输注，第3小时以10 ml/kg，患儿年龄小，补液速度适当减慢，以防发生脑水肿[8]。患儿首次排尿后予补钾，血糖降至16.7 mmol/L，予5%葡萄糖100 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml+10%氯化钾5 ml缓慢滴注。晨起复查血钾正常后改为口服氯化钾[9]。

3.1.5 补钾护理 遵循补钾原则：见尿补钾、速度不宜过快、浓度不超过高0.3%，口服补钾最安全。静脉补钾时心电监护，观察有无高血钾心电图：T波高耸、变窄等；严密观察输液有无外渗。患儿复查血钾正常后改为口服氯化钾[10]。

3.1.6 胰岛素治疗的护理 按医嘱准确足量使用胰岛素，使用胰岛素专用笔抽吸胰岛素，入院后予0.9%氯化钠注射液50ml+短效胰岛素10 U注射泵泵入5 ml/h，根据血糖调整胰岛素用量，同时每小时床旁监测血糖，启用胰岛素第3小时，患儿血糖下降速度较快，血糖值由高降至22.0 mmol/L，立即通知医生，调节胰岛素泵速3 ml/h；1 h后测血糖16.7 mmol/L，予减慢胰岛素泵速度2 m/h，改用5%葡萄糖注射液100 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml+氯化钾5 ml静脉滴注。酮体消失后停静脉胰岛素输注，调整为持续皮下胰岛素输注，基础量4 U，三餐前大剂量1 U，之后根据患儿血糖情况调整胰岛素方案[11]。

3.2 CSII及CGM的护理

⑴使用前检查动态血糖发送器电源是否充足，确保处于备用状态，胰岛素泵使用前确认马达性能，并复位，检查电池情况，清除上1例患儿的数据，安装胰岛素，胰岛素使用前提前30 min从冰箱拿出，探头提前30 min從冰箱拿出，评估患儿穿刺部位皮肤有无感染、破溃、瘢痕等情况，因患儿年龄较小，活动度大，选择注射部位：两大腿外侧放置探头和输注管道，选用3M透明敷贴无张力覆盖探头和胰岛素针头，并注明穿刺日期。（2）患儿年龄小，进食频繁，血糖波动比较大，无自主辨识能力，家长低血糖意识差，报警值设在3.9～22.2 mmol/L。（3）将胰岛素泵连同导管一起放置小腰包内，避免导管拉出或折叠。

宣教：（1）告知如有嘀嘀声音，或者震动报警，及时告知，护士查看报警原因，并给予相应的处理，保证仪器运转顺利，不可带泵做核磁、CT、X线检查，以防磁化。（2）告知家长，患儿带泵期间注意避免剧烈运动，防止针头脱出，每班交接班时注意检查针眼处皮肤有无渗液情况，检查胰岛素的余量，预防管路堵塞的发生。（3）通过血糖的实时显示和高低血糖报警，对患儿家长进行指导，如观察食物、运动对血糖的影响，从而可以提高患儿家长对教育的依从性[12]。

3.3 饮食护理

酮症酸中毒急性期患儿精神差，纳差，营养物质摄入偏少，鼓励患儿多喝水，进食清淡易消化的饮食，如稀菜粥、牛奶、豆汁。

请营养科会诊，建议全天总热量900 kcal，碳水化合物占50%～55%，脂肪占30%，蛋白质占15%～20%。谷类93.8 g，蔬菜类125 g，瘦肉类25 g，蛋类60 g，水果类200 g，奶类320 ml，植物油15 ml。嘱家长每餐定时定量，避免暴饮暴食，宜食用瘦肉、新鲜蔬菜、五谷杂粮，不给患儿使用纯糖食品、髙脂食品、高胆固醇食品，含糖高的饮料，血糖不稳定期间不加水果。但因患儿属于婴幼儿期，营养需求大，无自控能力，缺乏依从性，无法做到定时、定量，告知家长坚持糖尿病饮食的重要性，以达到患儿营养需求、维持正常生长发育和血糖波动最佳水平的饮食为宜。

3.4 心理护理

⑴患儿住院时嗜睡，经积极治疗后清醒，但哭闹不安，可能与鼻导管吸氧、心电监护、频繁测血糖有关，患儿病情稳定停吸氧、心电监护，哭闹不安缓解，测血糖时使用玩具、动画片转移患儿注意力，缓解疼痛。（2）选择合适的时机向患儿家长讲解糖尿病相关知识，采取口头、书面、健教栏、网络的方式，介绍糖尿病患儿家长相互認识，让家长接受现实的同时能够树立积极向上的信心。（3）讲解使用装胰岛素泵的优缺点及安装方法，可以缩短住院日，缓解家长对泵的恐惧。优点是为了实时监测血糖变化，根据患儿血糖调节胰岛素剂量，血糖值低于设置值、高于设置值时会及时报警，保证安全；缺点是患儿幼小，好动，不会配合，饮食不规律，泵会多次报警、输注管道及探头可能会脱落、堵管，告知家长要多观察，严防患儿自行拔管。

3.5 出院指导

（1）加强糖尿病教育，增强家长对DKA的及时识别：血糖水平过高、疲乏无力、过度口渴恶心呕吐、呼吸短促有烂苹果味口气、腹部疼痛、频繁小便。预防DKA的主要措施：积极控制糖尿病、坚持胰岛素注射治疗、注意监测血糖和酮类水平，及时预防和治疗其他诱因[13]。（2）出院前加强胰岛素注射技术指导，患儿家长在出院时能够准确掌握胰岛素注射技术及用药相关知识。（3）告知家长血糖控制目标值。教会家长患儿识别低血糖反应，低血糖小于3.9 mmol/L正确预防和处理。（4）按要求控制患儿饮食，定期进行全面身体检查。

4 讨论

婴幼儿糖尿病酮症酸中毒是容易误诊的急危重症之一。可表现为脱水、深大呼吸、恶心、呕吐、急腹症、意识障碍、白细胞增高、发热（伴感染时）。如不及时治疗，可导致死亡。婴幼儿糖尿病多为脆性糖尿病，发病年龄越小，不稳定因素越突出，又常伴呼吸道或肠道感染，临床医生常仅想到肺炎、小儿腹泻病等，易造成误诊。因此对不明原因的脱水、酸中毒、昏迷患儿应强调常规检查尿糖、尿酮体、血糖等，以便及早明确诊断。DKA有效抢救关键是扩容、纠正脱水、阻止酮体再生成、纠正电解质紊乱、调整碱平衡及处理并发症。对于婴幼儿，在DKA的抢救中要注意以下几方面：（1）小剂量胰岛素静脉输注要严格控制速度，血糖下降对婴幼儿非常重要。治疗DKA目的在于消除DKA，而非仅降低血糖，血糖下降过快在婴幼儿及易诱发脑水肿。所以注意适时调整胰岛素用量，一般儿童0.05～0.10 U/（kg·h），使血糖下降4～5 mmol/L为宜，既不影响DKA的纠正，又能使血糖下降平稳，还可预防低血钾、脑水肿等并发症的发生。（2）由于婴幼儿的水调节功能相对不成熟，如果补液量过多24 h超过4 ml/kg或最初4 h补液量超过50 ml/kg即有发生脑水肿的可能。因此在输液、纠正脱水时，补液量不宜过多，速度不宜过快。（3）由于婴幼儿血脑屏障通透性强，碳酸氢钠对治疗DKA潜在不良反应更明显，过多予碳酸氢钠注射液，易透过血脑屏障，加重脑细胞酸中毒。因此，婴幼儿应尽量不用或不用碳酸氢盐，更有利于病情恢复。

本例患儿由于病程中伴咳嗽、发热，外院误诊“支气管肺炎、病毒性脑炎”诱发酮症酸中毒入院，入院后经积极扩容补液、小剂量胰岛素静脉输注降血糖、纠正电解质紊乱及积极治疗诱发因素，患儿血糖波于平稳。该患儿胰岛素治疗方案变更较多，从静脉胰岛素改为皮下胰岛素泵，之后又改为多点注射，期间由于感染使用抗生素治疗，做好患儿血糖监测尤为重要。3C疗法即实时动态血糖监测（CGM）、胰岛素持续输注（CSII）与糖尿病信息管理（CareLinK）融合一起的治疗方案，能够实时动态呈现患儿血糖的变化，人工设置高低血糖报警值，根据血糖变化调节胰岛素用量，减少高低血糖带来的危害。

糖尿病是终身性疾病，患儿必须学会饮食控制、胰岛素治疗及运动疗法融入自己的生活。婴幼儿时期的生长发育是出生后最迅速的时期，因此，在此阶段对能量和营养素尤其蛋白质的需要量相对较多，而其消化功能和吸收功能尚未发育完善，故易出现消化功能紊乱和营养不良等疾病。但本例患儿处于婴幼儿阶段，缺乏独立性、自我控制力及依从性，因此患儿家长的糖尿病教育格外重要。笔者对该患儿家长进行了一对一的教育，包括对糖尿病的认识、胰岛素的使用、注射方法、饮食等糖尿病相关知识，患儿家长为大专学历，接受能力及理解能力强，住院期间学会测血糖、部位轮换及注射技巧、饮食的重要性。告知家长加强饮食管理，避免受凉，按期复查。饮食控制以能保持正常体重，减少血糖波动，维持血脂正常为原则。

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（收稿日期：2018-03-30）