锁定钢板联合自体松质骨、BMP治疗成人股骨干骨折术后不愈合的效果

颜剑文

【摘要】 目的：探讨锁定钢板联合自体松质骨、骨形态发生蛋白（BMP）治疗成人股骨干骨折不愈合的临床效果。方法：2008年1月-2014年6月笔者所在医院共收治28例股骨干骨折术后延迟愈合患者，观察组采用锁定钢板联合自体松质骨植骨和BMP治疗，对照组采用交锁髓内钉固定。观察两组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用和术后下地锻炼时间，术后随访统计并发症发生情况。结果：观察组平均愈合时间为（3.89±0.28）个月，对照组为（3.82±0.25）个月，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术中出血量、住院时间、住院费用和术后下地锻炼时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组手术时间长于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未出现感染、股骨头坏死、髋内翻畸形、低血压等并发症。结论：锁定钢板联合自体松质骨、骨形态发生蛋白治疗成人股骨干骨折不愈合效果显著，可提高骨折愈合率，并发症少，可在临床应用。

【关键词】 股骨干骨折； 骨折不愈； 髓内钉； 锁定钢板； 骨形态发生蛋白

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.008 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）25-00-03

股骨干骨折是指股骨小转子下2～5 cm至股骨髁上2～5 cm的骨折。在成人股骨干骨折中，外固定支架、交锁髓内钉、锁定钢板是常用的固定方式[1-2]。据不完全统计，股骨干骨折内固定术后骨折延迟愈合或骨不连的发生率为6.3%～12.5%，给患者患肢功能康复带来极大困扰[3-4]。在本研究中，笔者主要针对非感染性骨折不愈合进行研究，探讨交锁髓内钉和锁定钢板固定治疗成人股骨干骨折延迟愈合的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2014年6月笔者所在医院28例诊断为股骨干骨折不愈和延迟愈合患者，纳入标准：（1）符合FDA标准[5]；（2）非感染性骨折不愈；（3）症状：患肢持续隐痛，活动或负重行走后加重；（4）X线片：骨折断端硬化、无连续性骨痂通过、正侧位X线片显示至少3侧皮质不连续，且无骨痂生长。排除标准：（1）感染性骨不连；（2）初始骨折为病理性骨折；（3）伴有严重全身性疾病或近期有免疫抑制劑，激素使用史。本研究经医学伦理委会审核通过，患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。按手术方式分为两组。对照组：其中男10例，女6例；年龄26～42岁，平均（34.8±1.4）岁；初次手术方法：外固定支架2例；锁定钢板固定3例；交锁髓内钉固定6例；交锁髓内钉固定5例。骨折不愈合时间距首次手术时间为8.2～13.1个月，平均（11.4±1.4）个月。观察组：其中男8例，女4例；年龄27～45岁，平均（33.9±1.3）岁；初次手术方法：外固定支架2例；锁定钢板固定3例；交锁髓内钉固定7例。骨折不愈合时间距首次手术时间为8.2～13.0个月，平均（11.2±1.5）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 材料

股骨锁定钢板系统：美国强生公司生产，为钛金属材质，锁定钢板和锁定钉组成，金属及涂层材料无细胞毒性，具有良好的血液及组织相容性。

交锁髓内钉系统：瑞士Mathys公司生产，为钛金属，材料无细胞毒性，具有良好的血液及组织相容性。

骨形态发生蛋白（BMP）：RB-a-SK-02G、3～5 mm颗粒，上海瑞邦生物材料有限公司生产，具有良好的组织相容性。

1.3 方法

手术均在连续硬膜外麻醉下进行。

对照组采用交锁髓内钉固定：硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒、铺单，无菌布局。原行外固定支架固定者用器械取下支架，原行内固定手术者取出螺钉、钢板或髓内固定装置，清理骨折断端纤维组织，骨痂等直至正常骨组织，清除所有滑膜组织及假关节的关节囊，冲洗髓腔及骨折断端。髓内钉自股骨远端逆行打入，取股骨远端近侧1～2 cm，约伸膝时髌骨上缘一横指处进针，沿髓腔方向用尖锥开孔，插入导针，逐级扩髓，助手维持体位，于C臂机透视下复位骨折端。复位满意后缓慢打入预弯的髓内钉，旋紧杆状扳手。相同方法打入另一根髓内钉，并再次确认顶端位置和股骨旋转稳定性。并安装瞄准器打入锁钉。逐层缝合，加压包扎，患肢石膏固定，按期拆线，功能锻炼。

观察组采用锁定钢板联合自体松质骨植骨和BMP治疗：麻醉消毒等步骤同前，在髂前上棘作一斜行切口，长约5 cm，切开皮肤及皮下组织，用骨刀和刮匙取髂骨松质骨以备植骨。取出原内固定物，如外固定支架、锁定钢板固定、交锁髓内钉固定，彻底清除骨折端周围瘢痕组织及断端间纤维肉芽组织，用骨凿、咬骨钳去除骨折端硬化骨，髓腔封闭者以钻头扩髓、打通骨髓腔。持骨器钳夹骨折两段，调整骨折端间隙，调整下肢力线，肢体短缩在2 cm内，取制备好BMP粉末与松质骨混合后研磨，放在骨折端植骨，再选取合适长度的锁定钢板固定骨折端，骨折端每侧保证有4枚螺钉以上。逐层缝合，加压包扎，患肢石膏固定，按期拆线，功能锻炼。

术后处理：术后患肢抬高15°，外展位，常规应用抗生素预防感染；给予低分子右旋糖酐改善微循环，以及根据患者营养状况给予营养支持；观察术区引流情况及肢体肿胀情况。

1.4 观察指标及评价标准

统计两组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用和术后下地锻炼时间。

于术后3、6个月及1、1.5年定期门诊复查X线片观察骨折愈合情况。行髓内钉附加钢板固定者在X线片检查见骨折线间隙<2 mm时去掉远端锁钉。骨折愈合标准：完全负重时患肢无明显疼痛，纵叩痛阴性，X线片显示有连续骨痂通过，骨折间隙消失[6]。

1.5 统计学处理

所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%），组间比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者术中情况

两组术中出血量、住院时间、住院费用和术后下地锻炼时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组手术时间长于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 随访情况

两组患者术后均规律随访6个月～1.5年，无失访者。观察组平均愈合时间为（3.89±0.28）个月，对照组为（3.82±0.25）个月，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 不良反应

在随访期间均未出现骨折不愈或延迟愈合。两组均未出现感染、股骨头坏死、髋内翻畸形、低血压等并发症。

3 讨论

股骨干骨折常常导致延迟愈合或不愈合，在成人中发生率较高[7-8]。Shin等[9]研究发现骨折粉碎程度越高，愈合时间越长，而骨折不愈的发生率也越高。国内潘治军等[10]研究也发现，骨折断端不稳定是导致内固定失败和后期骨折不愈合的主要原因之一。临床所用的髓内钉主要包括交锁髓内钉和交锁髓内钉两种[11]。既往研究显示轻微的对线不良、下肢轻度不等长和钉尾软组织激惹即可影响骨折愈合[12]。Sink等[13]认为髓内钉最适合于股骨中段骨折，长斜行骨折不愈合率较高。本文将非感染性骨不连患者纳入研究，主要探讨骨折类型，内固定方式选用对成人股骨干骨折的影响，对临床工作具有一定的指导意义。

本研究中，主要采用锁定钢板进行治疗，对原行交锁髓内钉固定者，可再次更换交锁髓内钉固定，并根据情况附加钢板，也可不更换髓内钉，同时附加钢板，以减轻对骨膜的损伤。研究结果提示，两组在随访期间均获得骨性愈合，未继续出现骨折不愈。同时愈合时间两组并无明显差异。针对该现象，笔者认为与术中采用锁定钢板固定有密切关系。在研究纳入的内固定失败病例中，多数存在与股骨近端和远端1/3部分，这是髓内钉固定的薄弱点，而在外固定支架和锁定钢板固定失败病例中，主要与骨折断端对线稍差，或存在微动有关[14]。在骨折愈合过程中，骨生长因子也是重要的促进因素。BMP是一种酸性多肽，包含很多亚型，主要存在于骨基质中，具有诱导骨细胞生长和分化的潜能有效促进骨缺损的修复。笔者在骨折断端以自体松质骨和BMP治疗，对骨折愈合和骨细胞的生长也具有一定的促进作用。最后，在一般情况的比较中，两组均未出现股骨头坏死、畸形愈合等并发症，且两组术中出血量、住院时间、住院费用和术后下地锻炼时间并无明显差异，同时达到了预期效果，说明锁定钢板翻修固定或附加锁定钢板固定具有临床可行性。

综上所述，锁定钢板联合自体松质骨、骨形态发生蛋白治疗成人股骨干骨折不愈合效果可观，可提高骨折愈合率，固定可靠，并发症少，尤其在股骨近端1/3和远端1/3的骨折中，推荐使用锁定钢板治疗。然而，该手术对技术操作要求较高，必须具有一定经验的临床医生指导下才可完成。

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（收稿日期：2018-03-23）