慢性心力衰竭患者规范化管理效果观察

杨鸿雁

摘要 目的：探讨慢性心力衰竭患者的规范化社区管理对患者自我管理能力、生活质量、6min步行试验距离和因心衰再入院率的影响。方法：收治慢性心力衰竭患者42例，随机分成对照组和试验组。对照组采用常规管理，试验组采用规范化社区管理，比较两组管理效果。结果：管理1年后，试验组自我管理能力评分、生活质量评分、6min步行试验距离和1年内因心衰再入院率均显著优于对照组（P<0.05）。结论：对慢性心力衰竭患者进行心衰规范化管理能明显提高患者自我管理能力和生活质量，增加6min步行试验距离，减少患者1年内因心衰再入院率。

关键词 慢性心力衰竭；规范管理；效果

慢性心力衰竭是多种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今重要的心血管疾病之一，具有发病率逐渐上升、死亡率高、反复住院、并发症多、治療复杂的特点，使患者经济负担加重、生活质量降低。国外研究显示，有关慢性心力衰竭患者的教育项目和出院后管理项目已经显示能够增加患者疾病知识，提高患者对治疗的依从性，提高生活质量，降低住院率。目前北京市对高血压、糖尿病的规范化社区管理已非常重视，但对慢性心力衰竭却缺乏规范化的培训及管理，患者出院回归社区后不能得到好的延续性照顾。由于患者及家属缺乏医疗知识，自我管理能力及服药依从性较差，缺乏早期识别心衰加重的症状和体征的能力，使心衰反复加重再次入院，严重影响患者及家属的生活质量。针对这类患者，我中心指定具有心内科专长的家庭医生团队按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》2014版，对他们进行规范化管理，现将管理情况报告如下。

资料与方法

2015年收治慢性心力衰竭患者42例，全部入选患者均曾经因劳力性气促伴双下肢不同程度水肿在北京市二级以上医院住院治疗，入院时LVEF<50%，出院诊断为慢性心力衰竭，入组时患者处于心衰稳定期，心功能NHYA分级Ⅰ～Ⅲ级。其中男28例，女14例；年龄58～73岁，平均64.4岁；其中冠心病心衰35例，高血压心脏病7例。心功能分级I级7例，Ⅱ级34例，Ⅲ级1例。合并高血压29例，合并糖尿病18例，合并房颤11例。患者具有小学及以上文化程度。排除标准：①不稳定性心力衰竭；②心功能NYHA分级达到4级；③认知功能障碍。

方法：将42例患者随机分成两组，试验组22例，对照组20例。两组患者性别、年龄、入组时24h平均心室率、6min步行试验距离、自我管理能力评分及生活质量评分等基线资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者全部纳入社区慢病管理，对照组进行常规管理，建立慢病档案，每3个月进行1次电话或门诊随访，合并高血压者按高血压社区规范化管理要求进行管理；合并糖尿病者按糖尿病社区规范化管理要求进行管理。试验组按心衰规范化管理，除上述常规管理外，由具有心血管疾病专长的社区全科医生团队按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》进行规范文化管理。管理具体内容：（1）健康教育：由家医团队中的全科医生及预防保健人员通知患者及其家属来中心参加慢性心力衰竭相关健康教育。内容涵盖：①让患者了解心衰的基本症状和体征，知晓心衰加重的临床表现，如疲乏加重、运动耐力减低、静息心率增加15～20次/min、活动后气急加重、水肿（尤其下肢）再现或加重、体重增加等。②掌握自我调整基本治疗药物的方法，即出现心衰加重征兆，应增加利尿剂剂量；根据静息时心率和血压调整β-受体阻滞剂。ACEI或ARB的剂量。③知晓应该避免的情况：过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应急状态；避免呼吸道及其他各种感染，建议接种流感疫苗；避免不依从医嘱擅自停药或减量；避免未经医生同意擅自加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。④戒烟，限酒，限制钠盐摄入，合理饮食；⑤知道需要就诊的病情变化等。⑥依据6min步行试验确定适合患者的适量合理运动；⑦强调坚持服用有临床研究依据、能改善预后药物的重要性。（2）每月1次一般性随访：由全科医生及护士在患者每月来社区中心取药时进行一般性随访，了解并记录患者一般情况，包括了解患者的日常生活和运动能力，在家监测体重及心率的情况、吸烟饮酒及钠盐摄人情况、药物服用情况及剂量、依从性和不良反应。体检：测量血压、体重，查看双下肢水肿情况，听诊肺部啰音及心率和心律。（3）每3个月1次重点随访：由全科医生及护士完成，除一般性随访中的内容外，加做心电图、尿常规和生化、血电解质检查，了解有无电解质紊乱，血常规了解有无贫血。（4）由预防保健人员在北京市流感疫苗接种时间电话通知患者接种流感疫苗。（5）为患者提供畅通的双向转诊服务：当患者因呼吸道感染、心律失常或电解质紊乱等诱因导致心衰急性加重超出社区诊疗能力时，利用医联体资源，为患者提供直接向北京大学人民医院和北京大学第三医院转诊的服务。每年为患者联系1次三级医院门诊复查，包括超声心动图检查。

观察指标：①24h平均心室率：通过24h动态心电图监测，比较管理1年后两组日常生活活动量情况下患者24h平均心室率的差异；②流感疫苗接种率：比较两组管理当年流感疫苗接种率160中国社区医师2018年第34卷第22期的情况；③自我管理能力：使用心力衰竭患者自我护理行为量表（EHFScB-9）评价两组管理1年后EHFcB-9评分的差异。评分表包括与慢性心力衰竭患者管理密切相关的9个问题，每个问题积2～5分，患者根据当时自身情况勾选最能反映当时状况的积分选项，9个问题积分总和为最终得分，分值越低自我管理能力越强。④6min步行试验距离：比较两组管理1年后6min步行试验距离的差异；⑤生活质量：使用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表评价两组管理1年后生活质量的变化，问卷包括与慢性心力衰竭患者生活质量相关的19个问题，患者根据当时自身情况勾选最能反映当时状况的积分选项，19个问题积分总和为最终得分，总分0～95分，分值越低生活质量越高。⑥1年内因心衰再入院率：比较两组患者纳入管理1年内因心衰再入院例数的比率。

统计学方法：采用SPSS16.0分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用（%）表示，采用x²检验。P<0.05差异有统计学意义。

结果

两组患者管理1年后比较：与对照组比较，试验组患者24h平均心室率、生活质量评分明显降低（P<0.05），自我管理能力评分明显降低（P<0.01），6min步行试验距离明显增加（P<0.05），见表1。

与对照组比较，试验组患者流感疫苗接种率明显增高（P<0.01），1年内因心衰再入院率明顯降低（P<0.05），见表2。

讨论

本试验入选的42例患者中，男28例（67%），明显多于女性；由冠心病引起的心衰35例（83%）；入选患者平均年龄64.4岁，与“2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南”中提到的较小的年龄组的情况一致。此年龄组心衰的男女性别差异与冠心病的发病率的男女性别差异相一致，可能与体内的雌激素水平有关，雌激素能阻止或延缓心力衰竭的发展。入组患者69%合并高血压，43%合并糖尿病。通过本试验我们发现按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》2014进行规范化管理的试验组，与只针对糖尿病、高血压进行管理的对照组相比，1年内心衰再入院率明显下降，6min步行试验距离明显增加，生活质量明显改善。试验结果与国外研究显示的心力衰竭住院患者，出院后3个月内再入院率高达15%-30%，其中50%通过干预可避免再次入院的结果一致。

现就可能原因分析如下：①试验组强调β-受体阻滞剂的管理和心室率的控制，β-受体阻滞剂是慢性心力衰竭治疗方案“金三角”之一，通过抑制交感神经系统的过度激活，可以减慢心率，降低心肌耗氧，改善心功能，降低心衰再入院率。心率是衡量β-受体阻滞剂是否达到目标剂量的重要指标。本试验中，试验组患者24h平均心室率明显低于对照组（P<0.05）。②试验组强调了体重监测和利尿剂的管理；在对患者和家属进行的健康教育中，强调了气促、下肢水肿、体重增加需要就医的知识点。本试验中，试验组心力衰竭患者自我护理行为量表得分明显低于对照组（P<0.01），说明自我管理能力较高，差异主要来源于每天监测体重，知晓气促、双下肢水肿、体重增加需要增加利尿剂用量或就医。③强调流感疫苗的接种，试验组流感疫苗接种率明显高于对照组（P<0.01），流感疫苗能预防呼吸道感染，有效防止因呼吸道感染加重心衰而导致的入院。

患者再次入院的原因中，最常见的原因是服药依从性差，尤其是利尿剂和β-受体阻滞剂的擅自停用或自行减量；其次是没有每日监测管理自己体重和心率的习惯，没有掌握自我调整基本治疗药物的方法，不能识别心衰加重的早期症状和体征；最后，呼吸道感染也是导致患者心衰加重再次入院的重要原因。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》2014针对这些常见原因，提出了规范化管理的具体要求，通过162中国社区医师2018年第34卷第22期本试验证明非常有效，可以在社区医疗卫生服务中推广应用。