复合超声导药联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎临床观察

薛军丽 燕 茹

（山西省中西医结合医院风湿科，山西 太原 030013）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。该病表现为以双手、腕、膝、小腿和足关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎[1]。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，并可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。尽管RA无法根治，但通过达标治疗可有效缓解症状和控制病情[2]。治疗RA的常用药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素和植物药等。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用，但同时药物的不良反应亦很明显。DMARDs发挥作用慢，临床症状的明显改善需要1～6个月，且这类药不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展[1]。该病在中医学中多属“痹证”范畴，古籍中多有记载。本研究选取2017年11月—2018年4月在我科治疗的68例RA寒湿痹阻型住院患者，运用复合超声导药联合甲氨蝶呤治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据2009年美国风湿病学会（ACR） 及欧洲抗风湿病联盟 (EULAR)联合提出的诊断标准[3]，纳入2017年11月—2018年4月在我科治疗的68例RA寒湿痹阻型住院患者，随机分为2组，即对照组和试验组各34例。其中对照组中男性4例，女性30例；年龄33～68岁，平均（51.52±11.86）岁；病程最短6个月，最长30年，平均（4.85±5.26）年。试验组中男性5例，女性29例；年龄31～70岁，平均（51.86±12.11） 岁；病程最短9个月，最长27年，平均（5.38±4.36） 年。2组患者年龄均值、病程均值、关节触痛及肿胀个数、实验室指标均值（急性期反应物ESR、CRP）等经统计学处理无显著性差异（P＜0.05），具有可比性。具体见表1。

表1 2组基本数据比较 （）

表1 2组基本数据比较 （）

组别 例数 年龄（岁） 病程（年）对照组 34 51.52±11.86 4.85±5.26关节触痛个数6.91±3.65试验组 34 51.86±12.11 5.38±4.36 7.10±2.11组别 例数 关节肿胀个数 ESR CRP对照组 34 3.77±0.73 63.74±30.98 10.09±1.37试验组 34 2.98±2.02 69.51±24.72 11.18±1.45

1.2 治疗方法 对照组住院常规治疗:给予洛索洛芬钠片 [第一三共制药（上海）有限公司，60 mg/片，国药准字H20030769]，口服，每次60 mg，每日3次。甲氨蝶呤片（上海信谊药厂有限公司，2.5 mg/片，国药准字H31020644）口服，10 mg，每周1次。试验组在上述对照组基础上联合复合超声导药治疗（超声复合电导治疗仪，产品型号：ABE-C3，郑州爱博尔医疗设备有限公司）。选取穴位：曲池、手三里、犊鼻、血海。操作方法：将含药电极保湿垫放入复合超声导药电极内，将电极固定在需要导药治疗的局部或穴位，分别调节超声治疗量和脉冲治疗量。超声治疗输出量在1～2，脉冲治疗强度在20左右（以患者的耐受度为准），深度调节视治疗部位而定，脊柱躯干部位调节到4左右，四肢干部调到2左右，手足部位及穴位不调深度，每天2次。儿童治疗时，超声治疗输出量和脉冲治疗输出量为成人的1/2。21 d为1个疗程。

1.3 禁忌证 体内有植入式电子装置者、佩戴心脏起搏器、治疗部位皮肤破损、活动性出血者；心脏、颅内支架植入，活动性肺结核者相应部位。孕妇慎用。

1.4 观察指标及疗效评价

1.4.1 疗效评价采用国际通用（DAS28）评分 该28个关节为双侧肩关节 （2）、肘 （2）、腕 （2）、掌指（10）、拇指指间（2）、近端指间（8）、膝（2） 关节。①病情缓解：DAS28≤2.6分；②疾病低活动度：2.6分＜DAS28≤3.2分；③疾病中等活动度：3.2分＜DAS28≤5.1分；④疾病高活动度:DAS28＞5.1分。其计算公式：DAS28=0.56×sqrt（压痛关节数） +0.28×sqrt（肿胀关节数） +0.7×Ln（ESR） × 1.08+0.16[4]。

1.4.2 ACR制定的疗效评价标准 ACR20，ACR50，ACR70。ACR20即患者关节肿胀及压痛个数（28个）达20%的改善率，同时有以下5项参数中至少3项达20%的改善:患者对关节疼痛，疾病总体情况，关节功能自我评价，医生对病人疾病总体评价，CRP、ESR相关炎性指标评分。以相同的标准定以ACR50、ACR70，患者的改善率≥ACR50为治疗有效[3]。

1.5 统计学方法 所有数据使用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，各组内治疗前后比较用配对t检验，各组间治疗前后比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者关节触痛数、关节肿胀数、ESR、CRP比较 试验组治疗后关节触痛数、关节肿胀数、ESR、CRP指标改善均优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗后2组患者各项指标比较 （）

表2 治疗后2组患者各项指标比较 （）

组别 例数 关节触痛个数 关节肿胀个数对照组 34 2.26±1.26 1.12±0.65试验组 34 2.21±1.23 1.13±0.66 ESR 32.32±17.21 31.23±21.86 CRP 4.32±3.46 3.73±5.43

2.2 2组患者疾病活动度比较 治疗后对照组及试验组DAS28评分均有所下降，对照组评分低于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者DAS28评分比较 （，分）

表3 2组患者DAS28评分比较 （，分）

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 34 5.28±0.58 3.36±0.86试验组 34 5.36±0.52 2.48±0.51

2.3 2组患者疗效比较 对照组总有效率73.3%，试验组总有效率96.6%。2组比较，差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

RA是以侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，其病程长，易反复，有很高的致残率[5]。RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变[2]。目前RA的治疗目的包括：①缓解疼痛；②减轻炎症；③保护关节结构；④维持功能；⑤控制系统受累[1]。随着NSAIDs在临床的应用越来越广泛，其引起的不良反应也日益增多，涉及多个器官和系统，可引起小肠出血、蛋白丢失性肠病、回肠吸收功能障碍、肠通透性升高及结肠出血、穿孔等，统称为NSAIDs相关性肠病[6]。郭静[7]观察13例以下消化道出血为主要表现的NSAIDs肠病临床分析，均以下消化道出血为主要表现，停药后，给予抑酸、黏膜保护剂及对症治疗后，所有患者临床症状消失。常俊[8]研究表明，2例RA患者服用甲氨蝶呤后出现发热、乏力不适、消化道出血及口腔溃疡，血细胞三系减少，包括血小板计数减少、粒细胞缺乏、红细胞计数减少，骨髓穿刺检查结果示骨髓增生低下，停用甲氨蝶呤并予以对症治疗后患者病情好转。潘智然[9]观察60例RA患者，分别使用每周5 mg、每周10 mg不同剂量甲氨蝶呤，发现2组均出现消化道、血液系统、口腔溃疡等不良反应。荆梅花[10]选用甲氨蝶呤联合来氟米特治疗类风湿关节炎25例，与单用来氟米特进行比较观察，其中治疗组发生过敏性皮疹、腹泻、白细胞减少、肝损害各1例；对照组发生过敏性皮疹1例，腹泻及肝功能损害各2例。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用，但存在胃肠道、心血管、肾等不良反应。DMARDs虽然可延缓或控制病情的进展，但其发挥作用慢，临床症状的明显改善需要1～6个月，且这些药物不具备明显的止痛及抗炎作用[11]。因此利用复合超声导药用联合甲氨蝶呤治疗，可以扬长避短，既能迅速缓解关节疼痛，又能减少NSAIDs用量。复合超声导药是将含药电极保湿垫放入超声导药电极内，将电极固定在需要治疗的局部或穴位，分别调节超声治疗量和脉冲治疗量。利用超声波可以软化组织、增强渗透、提高代谢、促进血液循环、提高皮肤渗透性的性能，结合脉冲电导，使药物经完整皮肤直达患病部位或直接刺激相关穴位发挥效能，以减轻关节的疼痛、肿胀、晨僵等临床症状，从而减少NSAIDs的胃肠道、心血管及肾脏等器官的不良反应。同时迅速有效缓解关节疼痛，控制病情进展，降低实验室指标，有其独特优势。本次研究结果显示，试验组及对照组均可有效控制病情，减缓关节疼痛，降低实验室指标，试验组疗效优于对照组（P＜0.05）。复合超声导药具有推广的价值。