中医望诊图片素材库的建设与应用※

李 静 李 悦王学岭 邢淑丽 杨天群

（天津中医药大学中医诊断教研室，天津 301617）

《难经·六十一难》中说：“望而知之谓之神”，清代名医林之翰在《四诊抉微》中说：“四诊为岐黄之首务，而望尤为切紧”，可见望诊在临床中的重要性[1]。在课堂教学中，望诊具有形态性强、直观性高的特点，但因图片资源的匮乏，教学大多停留在文字阶段，难以生动地展示各种病证，故学生兴趣不高，学完易忘。基于上述问题，调动各方资源广泛搜集图片，建立望诊的图片素材库，可以有效弥补教学资源匮乏的缺陷，从而提高学生的听课效率。

1 搜集资料

1.1 资料来源 一部分源于网络和图书，需要对图片中的商业标志进行处理；一部分源于临床各科，课题成员深入心血管、呼吸、妇科、儿科、肛肠科、皮肤科等临床科室采集典型图片，并对图片加以隐私处理；还有一部分源于学生，譬如五色诊，参考寇氏[2]“案例教学法”，在学生中寻找典型面色进行真实的案例教学，调动了学生学习积极性，取得了良好效果。

1.2 资料搜集

1.2.1 搜集名录 全身望诊：神—得神、少神、失神、神乱；色—面青、面赤、面黄、面白、面黑。局部望诊：头面—方颅、囟填、囟陷、疳积、斑秃、脂溢性脱发、痄腮、面瘫；五官—针眼、上睑下垂、酒糟鼻、口疮、鹅口疮、白喉、乳蛾；颈项—瘿瘤、瘰疬；胸腹—扁平胸、桶状胸、鸡胸、漏斗胸、串珠肋、肿胀；四肢—鹤膝风、足内外翻、梭状指、杵状指、痿证、痹证；二阴—疝气、阴挺、脱肛；皮肤—抱头火丹、缠腰火丹、流火、白癜风、斑、麻疹、风疹、瘾疹、湿疹、水痘、热气疮、痈、疽、疔、疖[3]。

1.2.2 搜集方法 课题组每个成员人手一份“搜集名录”，因所进临床科室的不同有所侧重地进行搜集。如ICU重点搜集失神，儿科重点搜集方颅、囟填、囟陷、鹅口疮，眼科重点搜集针眼、上睑下垂，皮科重点搜集湿疹、缠腰火丹等。另外，广泛调动学生，从网络、图书等各方资源搜集典型图片，并要求注明图片来源。之后分门别类建立文件夹，进入资料筛选阶段。

2 筛选资料

在图片筛选中，不仅选择能说明疾病典型特征的，还会选择虽不太典型但临床常见的类型，这样既能准确把握疾病特征，又能提高临床诊断能力。如杵状指，图1为典型表现，图2为不典型但临床常见表现。同学们在看到图1时，立刻形成杵状指即手指末端膨大的概念，进而对比联想到梭状指即手指末端缩小的概念。图2则是首先明确了杵状指概念后，较之于手指中段，手指末端略有膨大，乃临床病人中常见但不典型表现。

另外，有些图片虽源于真实的临床病例，但由于拍摄技术或光照等因素导致图片显示不清，无法直观形象地说明概念，这时常以简笔画或影像学检查的形式在图片旁边附一张说明图，如串珠肋（图3～5）。图3是临床上串珠肋病人展示的直观印象，肋骨区有部分圆形隆起。图4利用简笔画形式明确了圆形隆起的具体位置在肋骨和肋骨软骨交界处。图5则以影像学的形式进一步展示了隆起的位置和形态。三幅图清晰明确的展示了“串珠肋”的临床表现、概念特征及影像学检查。

图1 杵状指典型表现

图2 杵状指常见表现

图3 串珠肋病人

图4 串珠肋简笔

图5 串珠肋影像

3 进行标注

每一名录的图片建立一个文本框进行标注，包括：图片来源、临床表现、中医的病名病因、西医的病名病因。如酒糟鼻（图6）的标注：

图6 酒糟鼻表现

临床表现-玫瑰红色、形似草莓、血管扩张丘疹脓疱、面部多油

中医病名-酒糟鼻 病因-肺胃热盛

西医病名-玫瑰痤疮 病因-螨虫感染

标注主要有两个作用：（1） 辅助图片进一步阐释概念；（2） 图片与标注的分离，方便下一步题库的设置。

另外，在图片的编排顺序上，将症状相似容易混淆的疾病放在一组。如瘿瘤与瘰疬，鹅口疮与白喉。并在标注时将二者不同之处用红字标出。如瘿瘤部位是颈正中结喉处，而瘰疬则是颈侧淋巴结；鹅口疮的白膜可擦掉，而白喉的白膜擦不掉。

4 建立题库

经过前期的搜集资料、筛选资料、进行标注之后，中医望诊的图片素材库基本建成。要使素材库真正发挥作用，还需将其转化成适应课堂教学及考试的试题库。具体做法是：将电子图片制成塑料封口的纸质卡片，并加以编码排序，标注部分一一对应制成标准答案。利用卡片和标答大体可以制成两类题目。

（1）图片判读题：此类题型可考察学生“望面色”的能力。例如描述图7的面部特征并阐述其临床意义。

图7 面部特征

参考答案：面部特征：面色发黑，晦暗，口唇紫暗；临床意义：肾虚、水饮、寒证、血瘀、疼痛。

（2）病案分析题：之前的病案题涉及面色、舌色、神情、体态等望诊内容往往以纯文字形式直接说明，不贴近临床真实情况。有了图片库，舌面色可以用直观的图片展示，弥补了之前只考核辨证能力不考核望诊能力的缺陷。例如杨某，女，43岁。近半年因工作劳累，白带增多，曾服清热除湿方，效果不明显。现神疲乏力，少气懒言，纳少便溏，畏寒肢冷，带下色白、质稀、无臭味，舌淡苔白，脉缓弱。面部特征见图8。请描述面部特征，提出主诉，确定证名，进行证候分析。

图8 面部特征

参考答案：面部特征：面色淡白无华，眼胞暗黑；主诉：白带增多半年；证名：脾阳虚证；证候分析：脾气虚衰，阳气不足，故水湿不运，水湿下注，损伤带脉，带脉失约，故见带下色白，量多清稀，无臭，眼胞发黑亦为寒湿带下之象；脾阳虚衰，温煦失职，故畏寒肢冷，面色淡白无华；脾失健运，机能衰减，故见纳少便溏，神疲乏力，少气懒言。舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气亏虚之象。

图片与标注配套制成的试题库可以运用于课堂教学、阶段测验、期末考试、毕业考试、研究生复试等多种场合。另外，近年的中医大学生临床能力竞赛诊断只设舌脉站，利用题库可以增设望诊站。

5 结语

望诊图片素材库的建立，大大丰富了课堂的教学资源，使教学更加生动形象；题库应用于各种考试及竞赛，真正考核了学生的望诊水平，弥补了之前偏重舌脉诊及辨证能力测试的缺陷。但是有些望诊内容单纯利用图片并不能说清概念，如神乱、中风等，需要利用动态视频进一步展示。因此下一步工作是建立中医望诊的视频库，图片库与视频库两者结合才能更好地锻炼和考核学生的诊断能力，促使其理论知识进一步向实践转化。