肺癌患者深静脉静脉血栓的分级干预策略研究

马啸吟，吴利娟

（广州医科大学附属第一医院肿瘤内科二区，广东 广州 510230）

【关键字】肿瘤；静脉血栓；分级预防；评估表

临床发现，肺癌是DVT发生率甚高的恶性肿瘤之一。恶性肿瘤患者合并血栓，不仅增加了治疗难度，而且还严重影响患者的生存率。因此，预防DVT意义重大，但国内外对于预防肿瘤患者DVT的报道也较多是针对外科术后，肿瘤内科DVT的报道少，且缺乏根据风险级别分级预防。本研究基于循证基础构建评估表，对住院肺癌患者进行分险评估，根据分险值的大小，采取分级干预措施，降低了DVT发生率。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年8月-2015年12月肿瘤内科收治肺癌患者90例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组45例。纳入标准：①自愿参加本研究并签署知情同意书的入院患者；②无精神疾病和意识障碍，能以文字和语言沟通。排除标准：①低凝有出血倾向，血小板低于50X109/L；②入院时已发生深静脉血栓。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性！

1.2 研究方法

1.2.1 DVT的诊断 利用彩色多普勒超声检查检测干预前及出院时患者的深静脉的血流情况。若在期间患者出现DVT相关症状，行彩色多普勒确诊，并遵医嘱抗栓治疗。

1.2.2 肿瘤内科DVT风险评估表

1.2.2.1 评估表的设计 本表参照Autar深静脉血栓风险评估表，结合作者多年临床经验，经肿瘤科医疗及护理专家审核，制订相关条目。评估表内容 见表1。

1.2.2.2 评估表的应用 责任护士从患者入院第一天开始每天一次对患者进行评估并在得分栏内填写所得分值，总分32分。根据评分，采取相应护理措施。

表1 肿瘤内科DVT风险评估表

1.2.3 干预组

检索国内外DVT的相关指南[1-3]及文献，咨询相关专家制定3级干预策略。

⑴Ⅰ级干预 侧重于健康宣教：向患者讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果。饮食清淡， 多饮水，适当运动。

⑵Ⅱ级干预 在Ⅰ级干预的基础上增加 A、饮食饮水配合 指导患者进食高纤维素、高维生素、高蛋白、低脂低盐饮食，饮食勿辛辣刺激，多食新鲜蔬菜、水果等富含维生素C的食物。强调多饮水的重要性，每日饮水2000-3000ml，保持大便通畅。B、活动 上肢运动操[4]①、 握球运动：进行同侧肢体握球运动握球时持续5 s，放松10 s；②、旋腕运动：以腕关节为支点，顺时针或逆时针缓慢转动腕关节；③、改良旋肩运动：同侧上肢伸展（避免肘关节屈曲大于60°），以肩关节为支点，两手向前或向后划圆。以上运动30次/组，3组/d，分早、午、晚进行。下肢运动：每日于早、晚前进行30分钟的步行，卧床时抬高下肢。行动不方便者由护理人员或家属完成15分钟以上四肢的向心按摩和被动运动。D、药物预防 同对照组，由医生决定。

⑶Ⅲ级干预：在Ⅱ级干预的基础上增加 A、床头挂警示牌；B、每班组长参与评估及观察并指导下级护士实施干预措施；C、每班统计患者的出入量，及时加强水化，避免血液高凝状态；D、运动监督，护士和患者家属参与督促患者完成肢体运动。

1.2.4 对照组 患者按照恶性肿瘤化疗患者的常规进行护理，包括发放化疗相关知识指导手册、DVT的常规健康教育、常规功能锻炼，物理预防方法、药物预防是否采用由医生决定。

1.3 评价方法 比较两组患者在干预措施实施后出院时深静脉的血流淤滞发生例数及DVT的发生情况。

1.4 统计学方法

采用spss13.0软件对数据进行整理、分析，计数资料用百分比(%)表示，用x2检验，两组间资料服从正态分布及方差齐性，采用t检验，否則采用非参数检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组超声检查结果差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组彩色多普勒超声检查结果比较例（%）

3 讨 论

3.1 肿瘤内科DVT风险评估表的特色

目前，国内外对DVT发生危险因素的评估有两种较为成熟和实用的量表，即深静脉血栓危险因素评估表(内、外科）、Autar深静脉血栓形成风险评估表，主要用于评估住院所有卧床患者，缺乏对肿瘤内科这类特殊人群的专用量表评分工具。Autar评估表中虽然评分比较细化，但评估内容基本是针对外科手术患者，对内科肿瘤患者深静脉血栓风险评估预测性不强。本研究基于循证制定的肿瘤内科DVT风险评估表不仅弥补了深静脉血栓危险因素评估表(内、外科）在患者活动度方面的评估，也较全面的考虑了内科肿瘤患者的特点，如化疗、中心静脉置管、癌痛使用麻醉止痛剂等。肺癌患者是发生率最高的肿瘤，也是DVT好发的肿瘤。本研究选择肺癌患者作为肿瘤内科恶性肿瘤的代表，不仅避免多病种比较的复杂性，而且有充足的样本量。

正确评估和有效识别患者DVT发生的高危因素是预防DVT的基础。对于临床工作中年轻护士缺乏风险管理意识，防范和治疗的护理重点环节不能准确把握，DVT风险因素评估表可以帮助护士对于评估和护理工作进行规范化的指导，为最大程度地降低深静脉血栓的发生起到重要作。

3.2 分级干预策略的临床可行性分析

运动是预防DVT的可靠措施，对于肿瘤患者，由于放化疗等副作用的影响，患者是跌倒的高风险人群，因此，对于此类患者的运动，安全最为重要，本研究主要采用低强度的运动，且主要在床旁完成，在活动过程中有家属或护理人员的监督，如有不适可立刻卧床休息，下肢运动采用踏步，简单方便。本研究中，97.8%的患者有中心静脉置管（我科主要采用PICC置管），选用上肢运动操，更能针对性预防。

研究结果表明，运用基于循证基础上的自制肿瘤内科DVT分险评估表，在临床护理工作中对肺癌患者实施动态的风险评估，使预防深静脉血栓发生能够得到有针对性的护理干预。对于患者在住院期间的动态病情变化实施全程监控，根据评估结果采取的个体化预防措施，即低危组采取物理预防，中危及高危组采取物理预防结合抗栓药物预防，未发生临床意义的静脉血栓，因此，本研究采取的评估方法和基于评估结果的治疗护理措施具有安全性和可行性，且在降低DVT发生风险方面更为有效。在今后的研究中我们将进一步验证其它肿瘤运用DVT分险评估表后分级干预的有效性。

本文编辑：李爱英