剖宫产后疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩对母婴结局的影响

黄秀萍，李伟容，黄月婷

（博罗县人民医院妇产科，广东惠州 516100）

剖宫产是产科常用的分娩方式之一，疤痕子宫是剖宫产术后常见的一种并发症，疤痕子宫女性如果再次妊娠，随着胎儿的不断生长，可能导致子宫破裂、大出血等，严重危害母婴的生命安全[1-2]。临床研究指出，疤痕子宫再次妊娠如果仍选用剖宫产分娩，可增加手术风险，导致不良母婴结局；而阴道试产亦需承受较大风险，分娩过程中可能出现先兆性子宫破裂而转为剖宫产，增加孕妇痛苦，但不是不能进行阴道试产[3-4]。近年来随着我国二胎政策的开放，疤痕子宫妊娠率不断增加，因此，对于瘢痕子宫女性选用适合的分娩方式成为临床关注的重点。为此，本研究分析了剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择对母婴结局的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2016年4月至2018年1月收治的86例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠孕妇的临床资料，经我院医学伦理委员会批准。根据分娩方式的不同将孕妇分为阴道分娩组45例和剖宫产分娩组41例。阴道分娩组年龄22～37岁，平均年龄（28.65±3.01）岁；孕周37～41周，平均孕周（38.95±0.57）周。剖宫产分娩组年龄22～38岁，平均年龄（28.73±3.21）岁；孕周37～42周，平均孕周（39.01±0.60）周。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

纳入标准：临床资料完整；胎位正常、非巨大儿且为单胎；距上次剖宫产时间超过2年；无妊娠期糖尿病、妊高征等产科合并症。同时，阴道分娩组不具有剖宫产分娩指征，上次剖宫产切口为下段横切口，产前经B超检查疤痕厚度＞3mm；剖宫产组：要求行剖宫产分娩，经B超检查瘢痕菲薄（厚度＜3mm）。排除有凝血功能障碍、胎位异常的孕妇。

1.2 方法 两组孕妇入院后均监测各项生命体征。⑴剖宫产组行剖宫产分娩：腰硬联合麻醉后孕妇取平卧位，在子宫下段原切口上方2cm处做一横切口，取出胎儿后，剥离胎盘，常规止血后缝合切口。⑵阴道分娩组行阴道试产分娩：产前给予孕妇心理疏导，告知孕妇保持正常饮食对分娩的重要性，让她们以正常的心态面对分娩。第二产程时监测产妇各项生命体征，并使用胎心监护仪监测胎心的变化情况，可使用胎头吸引或产钳助产以缩短产程，可适当给予产妇缩宫素促进子宫收缩。在胎儿娩出后给予患者10单位缩宫素加入500ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，促进子宫收缩，减少产后出血。使用宫腔镜探查宫腔内的情况，查看前次子宫疤痕部位是否完整，若发现子宫疤痕破裂应立即给予相应处理。

1.3 观察指标 ⑴观察并记录两组产后24h出血量、新生儿出生1分钟阿氏评分（Apgar评分）。出血量采用会阴垫或纱布称重法测量，1g=0.95ml。⑵术后行B超检查，观察两组产妇是否发生盆腔粘连，并记录两组产妇术后盆腔粘连率。⑶记录两组产褥病率。⑷记录新生儿窒息、肺炎等不良事件发生率。

1.4 统计分析 采用SPSS 24.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，采用χ2检验；计量资料以“±s ”表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后出血量和新生儿Apgar评分 阴道分娩组产妇试产过程中产妇未出现胎儿窘迫、先兆性子宫破裂等情况，均顺利进行阴道分娩。阴道分娩组产后24h出血量明显低于剖宫产分娩组，新生儿1分钟Apgar评分明显高于剖宫产分娩组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 两组产后24h出血量和新生儿1分钟Apgar评分对比（±s）

表1 两组产后24h出血量和新生儿1分钟Apgar评分对比（±s）

组别 n 产后24h出血量（ml） 新生儿1分钟Apgar评分（分）剖宫产分娩组 41 462.32±123.51 7.33±0.62阴道分娩组 45 325.18±108.62 8.42±0.68 t 5.478 7.742 P 0.000 0.000

2.2 不良事件发生情况 阴道分娩组产褥病率、盆腔粘连率、新生儿肺炎发生率均明显低于剖宫产分娩组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿窒息率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2：

表2 两组不良事件发生率对比[n（%）]

3 讨论

疤痕子宫是产科常见的问题，可因剖宫产、子宫破裂、子宫肌瘤剔除等原因引起，其中剖宫产是引起疤痕子宫的常见因素。随着我国二胎政策的放开，部分疤痕子宫女性选择再次妊娠。临床有较多学者认为，剖宫产术后子宫疤痕肌层菲薄且丧失连续性，再次妊娠后易出现产后出血、胎盘植入、子宫破裂等不良事件，严重危害母婴健康[5]。因此，对于疤痕子宫再次妊娠孕妇，选用何种分娩方式备受产科医生的关注。

既往临床认为，疤痕子宫再次妊娠后行阴道分娩存在疤痕子宫破裂的风险，为避免不良结局多采用剖宫产分娩的方式[6]。虽然医学技术不断提升，但仍无法避免剖宫产术后盆腔粘连、产褥病的发生，且疤痕子宫产妇子宫下段瘢痕处多存在胎盘附着，易造成大出血，从而增加手术难度，威胁产妇及新生儿的生命安全。近年来，随着医疗技术水平的不断提高，疤痕子宫再次妊娠行阴道分娩的安全性及可行性显著提升，且临床研究指出，此次妊娠距上次剖宫产时间超过2年，孕妇子宫切口可得到良好愈合，能最大限度地降低疤痕破裂的几率。如果经B超检查测定疤痕厚度超过3mm，表明子宫肌层原有的弹性及生理结构得以恢复，是阴道试产的前提，因此，临床可根据孕妇实际情况采取阴道分娩[7]。

为探究剖宫产术后瘢痕子宫适合的分娩方式，本研究分析了瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩和剖宫产分娩对母婴结局的影响。结果显示，阴道分娩组产后24h出血量、新生儿1分钟Apgar评分、产褥病率、盆腔粘连率、新生儿肺炎率等指标均明显优于剖宫产分娩组，提示在符合距离前次剖宫产2年以上、疤痕厚度超过3mm等条件下，疤痕子宫再次妊娠行阴道分娩可改善母婴结局。原因在于前次剖宫产遗留的子宫疤痕处子宫肌层变薄，弹性降低，再次选择剖宫产分娩，可导致分娩后子宫收缩不良，增加产后出血量及并发症发生率，从而造成不良母婴结局[8]。在阴道分娩的过程中，医护人员通过监测产妇各项生命体征和胎心，并在第二产程中适当行阴道助产，能明显提升分娩成功率；且经阴道分娩可促进新生儿肺液排出，从而降低新生儿肺炎发生率，改善母婴结局[9]。

综上所述，剖宫产后疤痕子宫再次妊娠，孕妇在符合阴道分娩条件的情况下，采用阴道分娩更具优势，有利于改善母婴结局。