经阴道超声对剖宫产疤痕妊娠的诊断价值

张 斌，沈 洁，唐 静，冉素真

（重庆市妇幼保健院超声科，重庆 400021）

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）属剖宫产术后远期并发症之一，随着剖宫产率的增加，其发生率也呈逐年上升的趋势[1]。如果处理不当，将会引起大出血，子宫破裂，甚至危及生命。本研究对2016年3月～2017年3月在我院诊断的93例CSP的图像进行分析，总结其超声表现，以期为临床提供更加准确的诊断。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年3月～2017年3在我院诊断为CSP的患者93例，患者年龄24～43岁，停经32～76天。本次妊娠距离上次剖宫产时间为2-9年。临床表现为轻微腹痛者9例，停经伴阴道流血者31例，无临床症状者53例。

1.2 仪器与方法

超声检查仪为GE E8彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为5～9MHz。所有患者取膀胱截石位，经阴道探查宫腔内孕囊的形态，位置，与前壁下段瘢痕处的关系，瘢痕处肌层的厚度以及孕囊周边血流信号的分布情况等。患者均在我院住院治疗，追踪观察患者的病理结果。

2 结 果

总共诊断剖宫产瘢痕妊娠93例，经手术后病理证实的87例，诊断符合率为93.5%。根据超声表现的不同，可将其分为①孕囊型（78例），表现为子宫略增大，宫腔中上段未见孕囊，宫颈内口闭合，子宫下段疤痕处可见孕囊回声。其中孕囊内仅见卵黄囊者49例，可见胚芽胎心者29例。孕囊前方疤痕处肌层厚度2～5 mm。根据孕囊是否突入疤痕可将孕囊型疤痕妊娠分为外生型和内生型。本研究中外生型病例23例，表现为孕囊完全向前壁疤痕处突入，疤痕处肌层菲薄。内生型56例，表现为孕囊位于疤痕处，向宫腔内生长，部分病例可见绒毛成角嵌入疤痕处。彩色多普勒显示子宫前壁下段疤痕处见较丰富血流信号；②混合回声包块型（9例）。均为外院清宫术后改变，表现为子宫增大，前壁下段疤痕处可见团状混合回声，直径约2.5-4.6cm，其内可见不规则稍高回声及低弱回声，与前壁肌层分界不清，疤痕处肌层菲薄。彩色多普勒显示混合回声处见较丰富血流信号。

93例病例中误诊为疤痕妊娠者6例，其中5例为宫内正常妊娠（2例）和难免流产（3例），均误诊为疤痕妊娠（内生型），表现为孕囊下缘位于子宫前壁下段疤痕处，向宫腔内生长，孕囊较大，直径约4～6 cm；1例为滋养细胞疾病，误诊为疤痕妊娠包块型。

3 讨 论

子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于原剖宫产切口处，为异位妊娠的一种，Rotas 等报道[2]，剖宫产史患者异位妊娠的发生率为6.1%，其中CSP的发生率为0.15%。发生CSP的原因目前尚不清楚，有报道[3]认为子宫下段剖宫产疤痕处由粘膜层向浆膜层呈“楔形”凹陷，为受精卵种植于此提供了条件，同时疤痕处平滑肌少，血管再生明显，受精卵种植在此易引起血管破裂而大出血[4]，因此CSP早诊断，早治疗至关重要。

图1 疤痕妊娠（内生型）

图2 疤痕妊娠（外生型）

明确孕囊与子宫下段疤痕处的关系是诊断子宫疤痕妊娠的关键。总结正确诊断切口妊娠的87例病例，其超声声图像有如下特点：①子宫增大，宫腔下段疤痕处可见孕囊或不均质回声区，②绒毛膜板位于前壁下段，可成角嵌入前壁下段疤痕处。③疤痕处肌层变薄，回声欠均质。④孕囊与疤痕间可见较丰富血流信号。这与Godin[5]等提出的切口妊娠诊断标准基本一致。因此笔者认为在诊断CSP时应重点观察妊娠囊的位置，范围，绒毛膜板的位置，孕囊距浆膜层的距离，该处的肌层厚度，以及孕囊与肌层间的血流情况等[6-7]。

图3 疤痕妊娠（包块型）

Viall等[8]提出瘢痕妊娠可分为两种不同形式：外生型：孕囊凸向前壁肌层生长，绒毛植入疤痕裂隙中，此类型由于绒毛侵蚀肌层血管，在孕早期极易发生子宫破裂出血。内生型：孕囊向宫腔侧生长，胚胎可持续生长，甚至可至足月分娩，但此类型常伴有胎盘植入或胎盘前置，故在妊娠中晚期有导致子宫破裂出血的可能。本组病例中外生型23例，均诊断正确，内生型56例，误诊5例，故笔者认为相比于外生型，内生型因其声像图表现与宫内早孕或难免流产极为相似，更易误诊。本组病例中有5例误诊为疤痕妊娠（内生型），其中2例实为正常宫内妊娠，因孕囊直径较大，孕囊下缘已达切口处而误诊。故疤痕妊娠越早就诊，诊断正确率越高。另3例实为难免流产，孕囊位于疤痕处，因检查医生经验不足而误诊。本组病例中另有一例误诊为切口妊娠包块型，实为滋养细胞疾病，该例表现为前壁下段疤痕处团状稍高回声，血流信号较丰富，而滋养细胞疾病也表现为血流信号较丰富的团状稍高回声，两者声像图表现相似,较难鉴别。

孕囊型疤痕妊娠与孕囊下缘位置低的正常宫内妊娠以及难免流产较难鉴别，其鉴别重点应仔细观察孕囊与疤痕处肌层间的血流，包括血流方向，流速以及阻力，判断是否为高速低阻滋养血流信号；同时还应仔细观察绒毛膜板的位置，判断其与疤痕处子宫肌层的关系，如有绒毛成角嵌入疤痕处则更支持孕囊型疤痕妊娠的诊断。包块型疤痕妊娠须同滋养细胞疾病声像图表现非常相似，应结合病史及血HCG仔细鉴别，滋养细胞疾病血HCG较正常妊娠异常升高，且滋养细胞疾病多发生于产后或葡萄胎后，而包块型疤痕妊娠的血HCG具有异位妊娠的特征，即血HCG轻度升高，倍增时间延长[9-10]。

目前疤痕妊娠的治疗方式可以分为①药物保守治疗；②子宫动脉介入栓塞；③子宫疤痕妊娠病灶切除术；④子宫切除术。临床上可根据不同的超声表现（超声分型，血流情况，妊娠物大小，疤痕处肌层厚度等因素）选择制定最有效的个体化治疗方案[11-12]。故早期明确诊断对患者，尤其是有强烈生育要求的患者至关重要。

综上所述，对于有剖宫产史的患者，阴道超声可提供孕囊位置，孕囊与疤痕的关系，绒毛膜板位置，疤痕处肌层厚度，疤痕处血供等重要信息，对于早期诊断子宫疤痕妊娠有重要价值，可为临床选择最佳治疗方案提供可靠的影像学依据。故有剖宫产史的患者，一旦确定妊娠，需尽快行超声检查，排除疤痕妊娠等危险因素，对于疤痕妊娠者越早诊断正确率越高，一旦诊断明确需及早终止妊娠，切忌盲目清宫，增加对患者的损伤。