经行泄泻病因病机探讨*

★ 董艳玉 孙悦 王河宝 程绍民 齐城成 丁成华*（江西中医药大学基础医学院 南昌330004）

“经行泄泻”最早见于宋代《陈素庵妇科补解》一书。该病表现为每值经行前后或经期，有规律的出现大便溏薄，甚或清稀如水，日解数次，经净即止。其与现代医学中自限性疾病的病程进展相类似，具有一定的自愈性，属于现代医学的经前期综合征范畴。对于此病的发病原因，现代医学认为与女性月经期间体内激素比例失调有关，而中医则认为经行泄泻多与素体脾虚肾弱，经行肝郁，湿邪内停有关。

1 历代对经行泄泻的认识

经行泄泻作为妇科常见病，在中医古籍中多有记载，一般认为该病多责之于肝、脾、肾三脏［1］。清代医家傅青主认为该病的发生与脾虚有关，他在《傅青主女科》［2］中说道：“妇人经来之前，泄水三日，而后行经者，人以为血旺之故，谁知是脾气虚之乎？”《沈氏女科揖要笺疏》［3］根据王孟英“亦有肝木侮土者”的观点，提倡运用“扶土泻肝，参用柔驯肝木”的治法，另有顾氏［11］以疏肝解郁、健脾化湿为法，拟“柴归合方”治疗肝郁为主的脾虚肝郁的经行泄泻卓有成效。而叶天士则认为经行泄泻的根本原因是肾虚，他在《叶天士女科证治秘方》［4］中说道：“经来之时，五更泄泻，如乳儿尿，此乃肾虚不必治脾，宜服理中汤七剂。”可见脾虚、肝郁、肾虚是引起经行泄泻的主要病机，三者又是引起体内水液代谢失常的重要因素，且常相互影响，互为病机。陈素庵［5］有言：“经正行忽病泄泻，乃脾虚，亦有外感风冷、内伤饮食而致脾气不实者。”提出了经行泄泻的实邪致病的病机。安欣欣［6］认为经前、经期阴血由冲任下注胞宫，血海充盈，因而全身阴血相对不足，脏腑功能易出现不平衡状态，以致出现一系列证候。总而言之，经行泄泻的病机关键是湿邪，湿邪可由内而生亦可由外感受，在经行泄泻的病程中湿邪的来源两者兼有。

2 考经行泄泻的湿邪来源

2.1 湿邪内生

2.1.1 脾肾虚弱 脏腑功能的失调会直接导致气血运行不畅而出现“水湿”内淫。《黄帝内经》［7］言：“湿胜则濡泄”“诸湿肿满，皆属于脾”“诸厥固泄，皆属于下”均支持水液运化失常致水湿流注肠道则成泄的机理。历代医家多认为脾虚是引起经行期间水湿之邪过剩的根本原因，如《女科经纶》言：“经水将行，气血先己流注血海，此脾气既亏不能运行其湿”［8］。经行时脾气更弱，以致运化无权，清气下陷，导致水湿停滞于肠，而为经行泄泻。肾主一身之阳，命门之火寄于其中，肾中阳气虚衰亦可致脾阳不足，“阳化气，阴成形”，脾肾阳虚则水湿内停。如曲梅［9］认为经行泄泻的发生是由于脾失健运，命门火衰，则水谷精微不化，水湿停留。经行之际，血下注冲任，脾肾更虚而水湿下流，与水谷并走大肠而致泄泻。陈敏红［10］认为经行泄泻是因月经期前后气血阴阳变化较为剧烈，机体一时无法适应生理变化所致。体质因素在其发生发展治疗中处于关键地位。例如阳虚质人，其代谢水湿乏力，易感寒湿阴邪，所以好发经行泄泻等疾病。临床多见的脾肾阳虚型经行泄泻即归于此类。

2.1.2 肝郁脾虚 中医重视情志致病，《灵枢·百病始生》［7］有言：“喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也。”女子以肝为先天，肝主疏泄，条畅情志，经期情志不遂最易导致肝的疏泄功能失常。肝主藏血而调节胞宫藏泻功能，助其蓄血行经。肝失疏泄则经血不利，《脉经》［11］有“血不利则为水”之言，则经血不利会助长“水湿”之邪的生成。肝为五脏系统的枢纽，调节一身气机；脾胃位于中焦，运化一身水谷精微。肝脾调和，其助脾升清，清升浊降，泄泻难成。经期肝郁，易克脾土，肝脾同病，湿邪困脾则轻清难升，“清气在下，则生飧泄”［7］，故肝郁脾虚是泄下疾病的常见病机。顾映玉［12］也认为肝郁脾虚致泄，“邪陷少阳，气郁不舒，故胸肋满微结，内伤脾气，太阴虚寒，则腹满或大便溏泄。”

2.2 外感湿邪 饮食不节或外感寒湿淫邪是湿邪内生的重要诱因，同时湿邪随走窜的风邪由肌表入侵而郁于人体也是湿邪致病的重要病因。可以导致泄泻发生的邪气主要有寒湿、湿热、暑热等。脾为中焦运化升降之枢纽，且脾性喜燥恶湿，湿邪入侵最易伤脾阳，致运化不利而生水湿，大肠主津，为传导之官，是小肠泌别清浊功能的承接，吸收水液的同时也会排出多余的水湿，是邪之出路，故湿邪碍脾进而影响肠道，最易出现泄下的症状。女性经期，血室大开，气血虽盛，但注于冲任化生经血，胞宫为奇恒之府，借冲任督带与十二经脉相关联，进而联系脏腑，冲任之气血源于十二正经，亦属于五脏六腑，正是由于经期特殊的气血分布，导致机体易感湿邪。

3 探究“经净即止”机理

根据经行泄泻“随经而来，经净即止”的特点，其与现代医学的“自限性疾病”类似。《黄帝内经》中有言：“正气存内，邪不可干”，“正气”与西医中的“免疫功能”有相似性，所以经行泄泻的发病，与妇人体内正气状态有关。正胜而邪退，邪退则正安，疾病的向好转归，是体内正气来复的结果。

3.1 外感寒湿郁于胞宫，又传入小肠 如果经期不慎感染寒湿之邪气，则易留于血室。胞宫和小肠在位置上相互邻近，感染胞宫的寒湿之邪伤及以受君火而化物，泌别清浊的小肠，寒湿之邪气传入小肠，从而扰乱小肠“正气”，使其正常功能不得发挥，使湿邪下注大肠而出现泄泻。待寒湿之邪随大便排出体外后，行经期接近尾声，胞宫气血回归正常，小肠正气得复，则泄泻自愈。

3.2 阴阳长，邪正争，下利自止又复 夏桂成认为月经期特点为“重阳转阴”［13］。经过经前期“阳长”积累精血，蓄积阳气，在月经来潮时达到顶峰，气为血之帅，经血得阳气的推动而排出体外。在前期积累月经的物质基础时，阴阳俱长，以致体内生成过多的阴性物质蓄积于里，其本应随经血排出体外，但经水不利，则求于脾胃小肠协助代谢，则出现泄泻症状，便质稀溏是带有代谢的废液，故经行泄泻是用泄泻的方式助不利之经水排出浊液。下利生于寒湿，经期气血下注冲任，脏腑之中气血相对较弱，易受累于邪气而发病，随经期将尽，气血回复于脏腑，则邪退正安，泄泻可自愈。若妇女正气较虚，虽于此时经行泄泻自愈，但邪气未清，伏邪于里，至下次月经则易再发泄泻。

3.3 舌象多见薄白苔，提示湿邪轻浅 以1998―2017近20年在中国知网中收录的文献为整理对象，检索主题词为“经行泄泻”，并含全文出现“舌”的文献共58篇，其中所记录的病历（包括类似病历的描述）共有36例，将病例中描述的舌象经整理归纳制成频数分布表，如下表所示：

经行泄泻舌象频数分布表

舌象是窥视人体生理病理的窗口，能较客观的反应人体内在生理病理信息。舌象所反映的丰富的诊断意义使“司外揣内”的诊断原理得到有效的应用。由上表可见，在经行泄泻的患者中，薄白苔、淡白舌、白腻苔、胖大舌出现的频率最大，频数之和为63，占总频数（83）的75.9%，且出现频率最高的舌象是薄白苔。薄白苔多属正常舌苔。疾病状态见之反映病情轻浅。在中国中医药出版社新世纪第二版《中医诊断学》中，“薄苔”被解释为：外感病邪在表，病情轻浅，或内伤病病情较轻，胃气未伤；“白苔”被解释为：病中多主表征、寒证、湿证，或为表证初起，或里证轻浅。根据上述内容可得出结论：①临床上经行泄泻的常见舌象多主湿证，即经行泄泻的病机以湿邪为主。②临床上经行泄泻最易见薄白苔，提示其湿邪轻浅。轻浅的湿邪或由玄府发汗，或由谷道泄下，或由胞宫行经代谢出人体，实现机体内水液的平衡。随着脏腑功能趋于正常，气血阴阳的调和，肝郁得解，阳气得发，则湿盛的状态得到扭转，“阴平阳秘”得以实现，在经行后期泄泻自愈。

4 结语

凡是可导致湿邪入侵人体的或内生水湿的因素均有可能导致经行泄泻的发生，经行泄泻的病理发展主要取决于湿邪在体内的盛衰，通过自身代偿可实现内环境稳态的轻浅的湿邪，“阴平阳秘”状态的重新形成，经行泄泻的症状会渐渐好转至症状消失，“轻浅的湿邪”是其规律停止的关键因素。女性经期因具有特殊的生理性，体内的气血阴阳重新分布，脏腑功能在具有周期性的短时间内由“有序”状态变为“混沌”状态，在体质因素的影响下，如脾胃虚弱、肝郁脾虚、脾肾阳气不足者，较易内生湿邪；脏腑正气相对不足，易外感寒湿，人应天时，同气相求，则泄泻随经而来。故而，经行泄泻的发病机理是轻浅的湿邪与经期脏腑失调的综合，经行泄泻“随经而来，经停即止”是人体内正气和“轻浅的湿邪”相作用的结果。