经尿道钬激光碎石与气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石的对比研究

院恩萌 杨艳芳 樊宏杰 毕建朋 李梁斌 李星 陈小朋 郭战

膀胱结石是泌尿系统中常见的结石之一, 常见于成年男性, 研究认为营养不良、泌尿系感染、泌尿道梗阻及遗传因素是诱发膀胱结石的主要原因［1］。小儿膀胱结石的发病率较低, 但近年来本科治疗了多例患儿, 发现小儿膀胱结石多与奶粉喂养、泌尿系感染及遗传因素有关, 年龄最小仅1岁,膀胱结石不仅会引起一系列泌尿系统症状, 同时会诱发膀胱黏膜炎症、下尿路梗阻等并发症, 甚至引起癌变, 具有较大的临床危害性。传统的开放手术治疗疗效确切, 但手术创伤大、恢复时间长、患儿痛苦大、花费多, 且可重复性差, 近年来,随着微创技术的不断发展, 微创碎石术广泛应用于泌尿系统结石的治疗中。本科先后开展了经尿道膀胱气压弹道碎石术与钬激光碎石术, 为探讨小儿膀胱结石的有效治疗方法, 选取2016年3月～2017年10月本科治疗的33例膀胱结石患儿作为研究对象, 探讨经尿道钬激光碎石与气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年3月～2017年10月本科治疗的33例小儿膀胱结石患儿作为研究对象, 患儿均为男性, 年龄1～10 岁, 临床表现主要有：排尿费力、排尿中断、 尿痛、尿血、排尿时大声哭闹、手扯阴茎、躁动不安等。所有患儿经B超、腹部平片等检查, 确诊为膀胱结石, 结石直径为0.8～2.0 cm, 其中多发结石有9例, 输尿管末端囊肿合并结石1例, 患儿均无尿道憩室、 尿道狭窄、 膀胱急性感染等异常情况。术前均预防性应用抗生素1～2 d。

1. 2 治疗方法 所有患儿全身麻醉(全麻)后, 取截石位,两组患儿均由同一位操作医师完成, 采用8F德国STOZE小儿膀胱尿道镜。观察组使用德国多尼尔钬激光碎石机, 对照组使用瑞士EMS气压弹道碎石机。对照组具体方法：碎石系统连接好, 超声能量控制在50%左右, 气压弹道频率控制在10 Hz。直径＞3.0 mm较大结石颗粒用取石钳钳出, 细小结石自然排出。观察组具体方法：自操作通道置入钬激光操作光纤, 激光能量设置为8～15 W, 根据结石大小调节功率大小, 直视状态下通过钬激光击碎结石, 较大的结石可从中间将结石击碎, 小的结石可通过光纤将其抵在膀胱壁上进行碎石, 并在退出镜头和光纤后, 将已碎石冲出膀胱。两组患儿术后均留置F8～10导尿管1～2 d, 尿液清亮后拔出尿管, 并进行抗感染治疗。观察两组治疗情况

1. 3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患儿一次清石成功率为100.0%(18/18)；手术时间30～50 min, 平均手术时间为(40.3±3.6)min；粉碎后结石直径在0.5～3.0 mm；术中发现输尿管末端囊肿合并结石1例, 行钬激光下囊肿切开并碎石术, 术中无明显出血、无尿道损伤等并发症发生(见图1), 术后也无发热、血尿、泌尿系感染等并发症；本组术后1～2 d尿液清亮后拔除尿管, 大量饮水、活动后可排出细小结石, 无一例结石残留, 术后3～7 d复查B超、腹平片提示结石取净, 平均结石排净时间为(5.1±1.2)d。对照组患儿一次清石成功率为73.3%(11/15)；手术时间50～100 min, 平均手术时间为(55.6±5.2)min；粉碎后结石直径为1.0～5.0 mm；本组术后1～2 d拔除尿管, 可自行排出细小结石,其中出现1例结石尿道崁顿, 大量饮水后自行排出, 还有1例出现结石残留, 直径约8 mm, 后经钬激光碎石后完全排出,术后5～14 d复查B超、腹部平片提示结石取净, 平均结石排净时间为(10.3±1.5)d。观察组患儿一次清石成功率高于对照组, 平均手术时间、平均结石排净时间短于对照组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

图1

3 讨论

小儿泌尿系结石的发病率低于成人, 在尿路结石患者中,儿童占2%～3%, 近年来, 欧美的儿童泌尿系统结石发病率明显上升, 我国尚缺少相关的统计数据, 但国内主要的小儿泌尿外科中心收治的泌尿系统结石患儿数量显著增加［2］。小儿泌尿系结石的主要病因有代谢性疾病, 如高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症；饮食结构异常, 如动物蛋白、维生素D摄入过多, 纤维素过少, 液体摄入不足；泌尿系统先天性畸形及反复泌尿系感染；小儿泌尿系结石还有儿童特有的一些因素, 如食用含有三聚氰胺奶粉而导致泌尿系结石, 某些药物如头孢曲松、磺胺、皮质激素和维生素D等所导致［3］。

有报道小儿膀胱结石占整个泌尿系结石的5%［4］, 其发生原因可能与营养不良和低蛋白饮食有关, 部分膀胱结石可能是上尿路的细碎结石随尿下排进入膀胱, 渐增大形成的。还有少部分的膀胱结石可能与下尿路梗阻如包茎致排尿不畅、膀胱内异物形成等因素有关［5-8］。小儿膀胱结石的主要临床表现为尿痛、排尿困难、仰卧时可能得到缓解, 站立式排尿剧痛, 小儿牵拉阴茎, 排尿困难、尿流中断、滴沥等。对于结石＜5.0 mm、未引起梗阻等并发症, 常选择单纯观察或内科保守治疗, 包括尽早明确结石病因并避免或治疗病因,及时控制结石伴随的症状, 如解除梗阻、控制尿路感染等,保护肾功能。对于≥5.0 mm的结石, 引起尿路梗阻, 反复尿路感染或排尿困难等多需要外科方法干预。目前常用的手术方法有耻骨上膀胱切开取石术、经皮膀胱穿刺造瘘碎石术、经尿道气压弹道碎石术或钬激光碎石术［9］。开放手术疗效确切, 但存在创伤大、术中出血多、恢复时间长、术后膀胱刺激征明显、可重复性差等缺点。近年来, 微创外科发展迅猛,成人泌尿外科广泛开展经皮肾镜及输尿管镜、膀胱镜下碎石术, 但由于男孩尿道细长、窄小, 经尿道击碎、经尿道排出需较长时间, 需小儿专用器械及碎石取石装置, 小儿泌尿系结石的微创治疗发展缓慢。近年来本院引进小儿膀胱镜及输尿管镜, 小儿气压弹道碎石及钬激光碎石装置, 广泛开展泌尿系结石的微创碎石治疗。

气压弹道碎石器是20世纪90年代初制造的碎石器, 它利用压缩气体产生机械能驱动碎石子弹体, 使机械能以脉冲方式沿金属探杆传达结石, 探杆如同平凿将结石击碎。碎石效能高, 无热效应, 对周围组织损伤轻微, 但气压弹道碎石过程中可能发生结石迁移, 导致不能将结石碎成粉末状, 易出现结石排出困难及结石残留, 增加了术后复发率［10］。同时若结石被肉芽组织包裹或输尿管末端囊肿合并结石, 气压弹道不具备切开功能, 往往碎石失败。钬激光是目前众多外科手术用激光中较新的一种, 钬激光是由掺钬的钇铝石榴石激光器产生的中红外激光, 钬激光碎石器能击碎各种成分、各种密度和任何部位的结石。钬激光碎石探头碎石操作时较其他设备操作风险较低, 激光对组织的穿透深度大约控制在0.5 mm左右。钬激光击碎结石的方式是虫噬样碎石, 虫噬法碎石是从边缘向中央逐步推进的一种碎石方法, 推动力较小,造成泌尿系结石位置改变较少, 所以可以不用工具预先将结石固定［11］。钬激光具有在手术碎石过程中止血效果好, 术后出血时间短。由于其在操作时视野比较开阔, 减少了术中的并发症。尤其处理嵌顿在输尿管内时间较长的被炎性息肉组织包裹的结石, 钬激光凭借良好的切割效益, 可以气化切除病变组织以利于结石的排出, 本研究中1例患儿为多发结石,术中发现1枚结石位于膀胱内, 另外1枚位于右侧输尿管末端囊肿内, 作者应用钬激光切开囊肿后成功碎石。有研究者发现, 应用气压弹道碎石时应用取石钳的次数比钬激光组明显增加［12］, 究其原因可能是由于激光组结石的粉碎颗粒平均直径比气压弹道组要小, 击碎的结石大多为微小的颗粒状有些还可能是粉末样, 不需要多次进出手术操作腔道, 术后尿管黏膜的充血水肿程度较轻, 术后留置尿管时间短, 结石排净时间短, 缩短住院时间, 减轻患儿痛苦。

综上所述, 经尿道钬激光碎石治疗小儿膀胱结石手术时间短、疗效好、一次清石成功率高、结石排净时间短, 是一种治疗小儿膀胱结石的简便、安全、有效的方法, 值得推广。