呼吸窘迫综合征患儿不同体位机械通气的临床效果观察

刘显会,张 罡

(宜宾市第一人民医院 儿科,四川 宜宾 644000)

小儿急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多种因素造成肺泡毛细血管损伤导致的肺水肿，进而引起弥漫性肺泡损伤，临床上主要表现为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症[1-3]。ARDS是儿童重症监护病房(pediatric intensivecare unit,PICU)常见的危重病例，起病急，病情发展快，预后差，是小儿死亡的重要原因[4]。治疗ARDS的主要手段是机械通气，其能通过呼吸机保持患儿气道通畅，改善其通气与氧合，为治疗基础疾病争取宝贵时间[5-6]。研究报道，通气体位与治疗效果存在密切关系，采取正确体位对小儿ARDS的治疗具有重要作用[7]。本研究对行机械通气的ARDS患儿予以体位变换，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月～2017年10月宜宾市第一人民医院儿科PICU住院的62例行机械通气的ARDS患儿为研究对象。纳入标准：所有患儿均符合ARDS诊断标准[8]；可耐受俯卧位通气及体位改变的患儿；年龄2月～14岁。排除标准：复杂先天性心脏病及先天性呼吸道畸形患儿；存在不稳定性骨折的患儿；合并颅内压增高、脑水肿、急性出血的患儿。62例ARDS患儿中男36例，女26例；年龄60天～48个月，平均(1.34±0.30)岁；轻度22例，中度33例，重度7例。采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组，各31例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经宜宾市第一人民医院伦理学委员会批准，且患儿父母均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

组别n性别男女年龄/岁APACHEII评分/分分度轻度中度重度观察组3119121.35±0.2919.73±5.4512163对照组3117141.34±0.3019.21±5.5010174t/χ20.2650.1650.3744.293P0.6070.8690.7100.117

1.2 方法 两组在机械通气的同时予以抗感染、营养支持、保持酸碱平衡和防止各种并发症等对症支持治疗。两组采用德国MAQUET呼吸机，机械通气模式及参数设置基本相同。通气过程中予以咪达唑仑充分镇静；压力控制模式(PC模式)，吸入氧浓度(FiO2)调节在30%～60%，呼气末正压(PEEP)8～15 cmH2O，吸呼比(1∶E)为1∶1.5～1∶1.2，呼吸频率20～30 次/分钟，监测呼出潮气量(Vte)5～8 mL/kg以调节压力。对照组予以常规持续仰卧位通气；观察组予以仰卧位和俯卧位体位变换机械通气，每隔3 h更换1次体位，患儿每天俯卧位和仰卧位通气各12 h。俯卧位通气的实施，由护士长负责总指挥，在3～4名医护人员的协作下，将患儿置于俯卧位，其体位摆放如下：患儿头偏向一侧，双上肢上举，保持肘部略弯曲自然放置于头部两侧，双肩下、骨盆下垫软枕，避免腹部受压，整个过程保证气管插管、呼吸机管道、静脉导管及引流管通畅；注意观察有无压疮、眼结膜情况和气管插管是否脱落等。

1.3 评价指标 比较两组通气后1、3 d血气分析指标(动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、酸碱度(pH)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2))、机械通气总时间、住PICU时间、28 d病死率和并发症。

2 结果

2.1 两组不同时间血气分析比较 两组通气前PaCO2、pH、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组不同时间点PaCO2、pH、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2比较差异有统计学意义(P<0.05)；通气后1、3 d观察组PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2较对照组改善差异具有统计学意义(P<0.05)；通气后1、3 d两组pH值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间血气分析比较

指标组别n通气前通气后1 d通气后3 dFPPaCO2/mmHg观察组3166.92±10.3344.78±4.8834.31±2.85179.4330.000对照组3165.73±9.1748.09±4.6638.93±4.69125.5410.000t0.4782.7394.686P0.6340.0080.000pH观察组317.24±0.077.37±0.017.40±0.0740.4660.000对照组317.25±0.097.35±0.027.39±0.0719.2990.000t0.8390.7980.755P0.4050.4280.453PaO2/mmHg观察组3146.11±3.9170.21±2.7294.77±1.622265.3740.000对照组3145.56±4.7467.01±3.3590.52±1.991139.9960.000t0.4984.1329.244P0.6210.0000.000PaO2/FiO2观察组31169.13±22.30280.32±27.21439.17±29.09887.2980.000对照组31171.42±21.91251.98±19.90394.54±22.07833.9770.000t0.4094.6806.806P0.6840.0000.000SaO2/%观察组3181.22±2.4090.40±3.0796.04±1.53310.6600.000对照组3181.53±2.4587.81±2.2491.80±1.81151.6700.000t-0.5023.7939.994P0.6170.0000.000

2.2 两组机械通气总时间、住PICU时间和28 d病死率比较 观察组机械通气总时间、住PICU时间和28 d病死率低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组并发症比较 两组机械通气期间呼吸机相关性肺炎未发生；观察组气管脱落1例，并发症发生率3.23%(1/31)；对照组痰液堵塞4例，气管脱落1例，压疮2例，皮下水肿1例，并发症发生率25.81%(8/31)。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=6.615,P<0.05)。

表3 两组机械通气总时间、住PICU时间和28 d病死率

组别n机械通气总时间/h住PICU时间/h28 d病死率/%观察组3175.92±5.84116.16±10.463.23(1/31)对照组31107.20±9.26134.91±9.7725.81(8/31)t/χ215.9077.2924.679P0.0000.0000.031

3 讨论

ARDS是由肺部感染、严重脓毒症和外伤等因素导致的急性呼吸衰竭，临床表现为顽固性低氧血症和呼吸窘迫[9]。机械通气是纠正ARDS患儿低氧血症的有效措施[10]。对ARDS患儿予以机械通气可使患儿气道阻力下降，呼吸困难减轻，氧的弥散增加，氧合指数提高，酸中毒获得纠正，从而使患儿病死率降低[11]。目前，对ARDS患儿予以机械通气治疗使患儿预后获得明显改善，但重症ARDS患儿病死率仍高达40%～50%[12]。因此如何有效降低ARDS患儿病死率已经成为儿科的重要课题。对小儿ARDS机械通气方式主要有仰卧位、侧卧位和俯卧位。研究发现，长时间单一体位通气影响ARDS患儿肺部局部血液循环，且易出现痰堵，从而影响治疗效果，而对ARDS患儿予以不同体位变换通气则可对机械通气疗效产生较大影响[13-14]。当ARDS患儿单一仰卧位通气时，在重力作用下背侧肺不张的组织较多，而血流灌注却占优势，造成肺内分流；胸前侧肺泡过度通气，血流灌注不足，导致死腔通气增加、通气/血流比例明显异常[15]。有报道俯卧位能够改变胸腔压力，通过重力作用，促进肺复张，减少肺内分流，使通气/血流比例明显改善，从而改善氧合[16]。且俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡间质水肿吸收。本研究结果显示：通气后1、3 d观察组PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2较对照组改善差异具有统计学意义(P<0.05)。结果提示，采用体位变换通气可改善ARDS患儿血气状况，提高氧合功能。

本研究结果显示：观察组机械通气总时间、住PICU时间和28 d病死率低于对照组(P<0.05)。原因可能是俯卧位通气能改善ARDS患儿背侧肺组织通气量及胸前侧肺组织血流灌注，同时利用体位引流作用促进痰液排出，利于病情恢复，从而改善预后。陈莉莉等[17]研究报道，对ICU的ARDS患者予以变更体位机械通气，可预防机械通气相关性肺炎的发生。研究报道，当通气体位变换时，在重力作用下痰液较易流入大气道，可促进痰液排出，减少痰堵[18]。体位变换通气可减少压疮、皮下水肿、输液管路不通、呼吸道不通畅和腹部受压造成对腹腔脏器产生不良影响等并发症[19]。本研究结果显示：观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结果提示，不同体位通气可降低并发症发生率。应引起重视的是患儿通道管路可能在体位变更过程中受到牵扯、扭曲和挤压，医护人员应相互协作，避免管路脱落；ARDS患儿体位更换过程中，医护人员应注意翻身到位，当患儿俯卧位时可采用软枕垫于其双肩和骨盆下，以防止患儿体位变化，增加其舒适度。

综上所述，在ARDS患儿机械通气治疗中采用不同体位通气，可改善血气分析指标，提高氧合，有效预防并发症。