覆膜支架腔内修复处理降主动脉破裂的临床体会

翁超 杨光唯 来集富 卢惟钦 卢凯平 蒋劲松

[摘要] 目的 总结运用胸主动脉覆膜支架腔内修复急诊救治降主动脉破裂的经验和体会。 方法 回顾分析2013年5月～2017年3月我科收治降主动脉破裂患者16例，其中胸主动脉夹层动脉瘤破裂14例，感染性假性动脉瘤致降主动脉破裂1列，不明原因的食管降主动脉瘘1例。16例患者术前均通过胸腹主动脉计算机断层血管造影（Computed tomography angiography，CTA）明确诊断，均在急诊全麻下经股动脉入路行胸主动脉覆膜支架腔内修复术（Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR）。 结果 16例患者均顺利完成手术。其中1例患者术后因血流动力学不稳定死亡，1例患者术后急性肾功能衰竭死亡，余14例患者均痊愈出院，未发生截瘫、逆撕、肢体缺血等相关并发症。无术中中转开胸手术。 结论 胸主动脉覆膜支架腔内修复是急诊救治降主动脉破裂的有效方法，尽早进行急诊手术是抢救的关键。

[关键词] 降主动脉破裂；胸主动脉腔内修复；覆膜支架；急诊手术

[中图分类号] R654.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）30-0101-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of using thoracic endovascular aortic repair for emergency treatment of descending aorta rupture. Methods 16 cases of descending aortic rupture in our department from May 2013 to March 2017 were retrospectively analyzed. Among them， there were 14 cases of thoracic aortic dissection aneurysms rupture， 1 case of aortic rupture caused by infectious pseudoaneurysms， and 1 case of the esophageal descended aorta fistula with unexplained causes. All 16 patients were diagnosed by thoracic-abdominal aorta computed tomographic angiography（CTA） before surgery. All patients underwent thoracic endovascular aortic repair（TEVAR） under emergency general anesthesia by transfemoral approach. Results All 16 patients successfully completed the operation. One patient died of hemodynamic instability after surgery， and one patient died of acute renal failure after surgery. The remaining 14 patients were fully discharged. No complications such as paraplegia， reverse tear， and limb ischemia occurred. There was no intraoperative thoracic surgery. Conclusion Thoracic endovascular aortic repair is an effective method for emergency treatment of descending aorta rupture. Emergency surgery as soon as possible is the key to rescue.

[Key words] Descending aortic rupture； Endovascular repair of thoracic aorta； Stent grafts； Emergency surgery

近年來，临床上主动脉破裂患者多见于创伤性因素，如刀刺伤、车祸及高处坠落伤等。主动脉破裂患者死亡率极高，院外总病死率可高达85%[1]，而未得到及时救治的患者中，24h死亡率可高达45%[2]，其中约有54.0%～91.4%的创伤性主动脉破裂发生在主动脉峡部，其次为升主动脉起始部，降主动脉很少见[3-4]。相对于创伤性因素，非创伤性主动脉破裂的患者较少，多见于主动脉夹层动脉瘤破裂出血，而动脉破裂致假性动脉瘤形成多能给抢救带来相对充分的时间。随着TEVAR手术的逐渐成熟，该术式已成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方案[5-6]。结合我科实际处理此类患者方法经验，作以下报道。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集我院血管外科2013年5月～2017年3月急诊收治降主动脉破裂患者共16例，其中男13例，女3例，中位年龄56岁（45～82岁）。16例患者均行胸腹主动脉CTA明确诊断，其中14例患者为Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤破裂，2例血胸显著，另12例患者均形成假性动脉瘤；1例患者因肺结核抗痨治疗半年，发病前半月停止使用抗结核药物，无高血压等危险因素，CTA可见降主动脉破口伴假性动脉瘤形成（图1），考虑结核感染所致降主动脉破裂；另外1例因上消化道呕血就诊，急诊胃镜可见食管存在破裂口伴血痂形成，胃底存有大量鲜血，行CTA提示降主动脉破入食道（图2），追问病史无鱼刺、骨头等异物吞入病史，食管主动脉瘘具体原因不明。

1.2 方法

16例患者均使用先健Ankura直筒或锥形覆膜支架行TEVAR手术。手术于急诊全麻下在数字减影心血管造影（digital subtraction angiography，DSA）室进行，患者取仰卧位，常规双侧腹股沟区消毒，取选定股动脉入路一侧腹股沟区作一长度约5～6 cm竖形切口，游离股总、股深、股浅动脉，直视下穿刺股总动脉，置入猪尾造影导管及0.035泥鳅导丝，造影显示内脏动脉，确认处于真腔，继续进导丝导管至升主动脉，再次造影明确破口位置，交换置入0.035超硬导丝，选择先健Ankura覆膜支架外径超过相应位置主动脉真腔0～20%，经股动脉将支架系统沿导丝推送至主动脉弓锚定区位置，控制收缩压，降压至≤100 mmHg左右，于预定位置释放覆膜支架，支架近端位于左锁骨下动脉开口，远端跨过主动脉破口以求完全封闭破口。其中有6例胸主动脉夹层动脉瘤破裂患者，破口距左锁骨下动脉十分相近，术中覆膜支架直接覆盖左锁骨下动脉以求足够良好的锚定区。其中1例患者除近左锁骨下动脉可见夹层破口，近膈肌水平降主动脉可见破口破入胸腔，因此置入先健Ankura 200 mm覆膜支架封闭第一破口后造影示近膈肌处降主动脉破口仍存在，于是再接覆膜支架封闭破口。支架释放完全后造影显示16例患者支架位置均良好，无明显内漏，各内脏动脉显影良好。其中2例患者合并血胸患者同期行胸腔闭式引流，1例合并食管破裂患者同期留置鼻肠营养管。术后预后良好患者均进行单药抗血小板治疗，出院前均行血栓弹力图检测以评估抗血小板药物作用。

2 结果

16例急诊行TEVAR患者，其中1例因术后4 h血压持续降低死亡，1例因术后急性肾衰竭死亡，余14例痊愈顺利出院。手术时间、支架选择、住院时间等见表1。术后出院患者未发生脊髓缺血截瘫、血管内膜逆撕、支架移位、脑缺血卒中、肢体内脏缺血等严重并发症。术后3个月、6个月、12个月后随访复查胸腹主动脉CTA，支架位置均良好，破口封堵满意，无内漏，而远期效果尚待进一步随访。

3讨论

胸主动脉破裂是十分凶险的疾病，具有极高的死亡率，据学者统计，胸主动脉破裂的患者在院前或在急诊室的死亡率高达57%～94%[7-8]，能顺利送至医院的患者多为主动脉破裂之后能形成巨大血肿或假性动脉瘤患者，对于破入胸腔的患者，即使能够送到医院，但因胸腔内空间较大，患者往往术前已出血较多，预后可能较差，该研究中其中1例死亡患者就因主动脉破裂出血破入胸腔，出血量大，术后难以纠正大出血后的严重酸中毒、凝血功能紊乱，最终导致死亡。尽管该例患者最终结果欠佳，但有学者提出对于血流动力学不稳定的主动脉破裂患者来说，腔内治疗不是手术相对禁忌，而开放手术带来的临床死亡率和并发症可能比腔内治疗更高[9]。

对于主动脉破裂的救治，最为关键的是尽早明确诊断，然后进行及时的外科手术治疗。对于胸主动脉夹层动脉瘤破裂的诊断可能较为容易，患者发病时多有胸背部剧烈疼痛的表现，结合既往高血压等病史，临床医生多会考虑主动脉夹层，因此诊断多较为及时。而对于非主动脉夹层造成的主动脉破裂，诊断上可能难以达到及时快速的要求。以该研究中因上消化道呕血就诊的该例患者为例，急诊临床医生首先考虑的是肝硬化食管曲张静脉破裂或是胃肿瘤破裂出血等可能，而当急诊行胃镜检查时意外发现食管存在破口并伴血痂形成，由此才考虑到降主动脉破入食道可能。而因结核感染导致主动脉破裂患者则是因为咯血入急诊室，考虑患者年龄较大，多以为支气管扩张所致咯血，直到仔细询问病史以及完善胸主动脉CTA后才明确诊断。因此，对于一些原因不明的主动脉破裂患者，应全面询问病史，从中可能会找到可以明确诊断的线索。主动脉破裂患者通过胸主动脉CTA检查即可明确诊断，CTA检查快速有效，对于术前评估破口位置大小、破口近远端血管情况、主动脉血管直径及出血量等都有很大帮助。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）虽然也可明确诊断，但因MRA扫描时间过长，在主动脉破裂此类急危重患者多不适合。

明确诊断后，尽早进行手术治疗是救治的关键。B型夹层腔内修复的围手术期死亡率为6.5%～15%，截瘫率在1%左右[10-14]，因此腔内修复和开放手术相比，血管腔内治疗是可行和安全的，且与手术治疗相比，腔内治疗的早期并发症的发生率较低，但长期受益则相似[15]。传统的开胸血管置换手术需要建立体外循环，然后方可对病变血管进行处理，而TEVAR手术经股动脉入路后即可直接对血管破口进行封堵，大大减少了手术时间，相应的也减少了手术带来的创伤，减少了术中的出血。尤其对于高龄患者，传统开胸手术根本无法耐受，而TEVAR手术则带给了他们生存的希望。TEVAR手术较传统开胸手术，具有创伤小、操作相对简单、手术时间短、术后并发症少、病人经济负担少等优点，现已成为Stanford B型胸主动脉夹层治疗的首选术式。对于股动脉入路的方式现在主要有切开暴露股动脉，直视下穿刺置入覆膜支架，待退出鞘管后，缝合股动脉及各层组织；另外一种方法则更微创，无需暴露股动脉，直接经皮穿刺股动脉，于穿刺点预置两把缝合器，待支架置入退出鞘管后，直接收紧缝合器缝合穿刺点。尽管有学者认为直接穿刺股动脉的方法相比传统方法，在髂股动脉包括下肢缺血导致的截肢、后期的间跛、腹膜后血肿等并发症的发生率上明显降低[16]，但我们认为，对于主动脉破裂的患者，选择切开暴露股动脉的方法可能更为安全有效。首先，该类患者多有失血性休克表现，血压通常不高甚至较低，在选择经皮穿刺时，股动脉搏动可能较弱，对穿刺定位造成困难。其次，后一种方法对于术者手术操作要求较高，很难保证预置缝合器拉紧打结后穿刺点不再出血，如压迫后仍有出血，则仍需暴露股动脉，增加了手术时间，也增加了患者的经济负担。

Stanford B型胸主动脉夹层患者胸腔积液发生率为88%[17]，而对于主动脉破裂患者，通常存在胸腔、纵隔积血或者胸腔积液，同期行胸腔闭式引流或胸腔穿刺排出积血积液对改善患者胸闷气急等症状有明显作用，同时也有利于术后早期下床活动，相应的缩短了患者住院时间，同时也减轻患者的经济负担[18]。相对于夹层动脉瘤破裂的患者，非主动脉夹层动脉瘤破裂的患者可能更适合行腔内修复术，该研究中2例非主动脉夹层破裂患者，由于其破口距离左锁骨下动脉开口较为遥远，健康良好的血管锚定区足够长，不必担心锚定区不足问题，同时只要封堵破口即可，可以选择长度更短的覆膜支架覆盖破口，降低了脊髓缺血导致截瘫的风险。主动脉夹层破裂患者，第一破口位置可能靠近左锁骨下动脈，虽然有学者提出在急诊行TEVAR手术时，也可对左锁骨下动脉进行原位开窗或烟囱技术[19]，但也有学者研究发现，术中直接覆盖左锁骨下动脉也是安全可行的，术后并未引起左上肢缺血表现，也未引起头晕等椎动脉供血不足等症状[20]。根据我们对B型主动脉夹层患者的临床随访来看，术中直接覆盖左锁骨下动脉的病例也未有严重并发症发生，偶有诉左上肢乏力患者。因此，对于急诊抢救患者来说，封堵破裂出血口是第一要务，过多的操作反而增加手术难度，延长手术时间。而对于锚定区距离不足甚至需要覆盖左颈总动脉的患者，同期进行烟囱或开窗是必要的，针对我们自身而言，开窗技术经验相对欠缺，多以烟囱技术为多，对于抢救患者来说，选择方式没有好与不好，要以自身熟悉快速的方法完成手术才是好的方法，但同时需要注意腔内修复后内漏的发生，尤其是Ⅰ型和Ⅲ型内漏，这对于主动脉破裂的病人将是致命性的，应及时发现及时处理。

有文獻报道认为，主动脉腔内覆膜支架修补术是替代传统开胸手术治疗胸降主动脉破裂的良好方法[21]。成功抢救胸主动脉破裂患者是医疗技术、综合实力的体现，其中涉及多个科室的团结合作，而外科手术处理也是其中最主要关键的一环，尽管该研究中2例患者术后仍死亡，另外病例术后随访时间相对短暂，远期效果尚待进一步观察，但相信随着外科医生经验的积累、技术的提高，同时伴随着腔内器械不断的改善和提升，TEVAR手术一定会突破传统开胸手术存在的一些相对禁忌，在急诊救治降主动脉破裂中起到无可代替的作用。

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（收稿日期：2018-04-02）