不同外科术式治疗高血压脑出血的效果与安全性比较

袁雪松 卞晓星 包卿 魏文锋 金鹏 刘平

[摘要] 目的 探讨不同外科术式治疗高血压脑出血的效果与安全性。 方法 选取2015年1月～2017年7月在我院住院治療的高血压脑出血患者84例，根据手术术式的不同，采用随机数字法分为常规开颅组（52例）和微创组（32例），开颅组患者给予开颅血肿清除术，微创组患者给予软通道微创穿刺引流术，比较两组患者的术中相关指标（血肿清除率、手术时间及术中出血量）、临床治疗效果及术后并发症（颅内感染、肺部感染、水电解质平衡紊乱和颅内再出血）的发生率。 结果 与开颅组相比，微创组患者的手术时间显著缩短，术中出血量显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；微创组患者手术治疗的总有效率为93.75%，开颅组患者手术治疗的总有效率为76.92%，差异具有统计学意义（P<0.05）；微创组患者术后并发症的总发生率为37.50%，开颅组患者术后并发症的总发生率为38.46%，两组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 微创穿刺引流术治疗高血压脑出血患者的临床效果较好，但实际应用中仍应具体情况具体分析，选择最佳的术式。

[关键词] 开颅血肿清除术；微创穿刺引流术；高血压脑出血；安全性

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）30-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of different surgical treatments for hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 84 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who were hospitalized in our hospital from January 2015 to July 2017 were enrolled. According to different surgical procedures， they were randomly divided into conventional craniotomy group （52 cases） and minimally invasive group （32 cases）. Patients in the craniotomy group were treated with craniotomy hematoma evacuation， and patients in the minimally invasive group were given soft-channel minimally invasive puncture drainage. The intraoperative related indexes（hematoma clearance rate， operation time and intraoperative blood loss）， the incidence of clinical treatment and postoperative complications （intracranial infection， pulmonary infection， water-electrolyte balance disorder and intracranial rebleeding） were compared between the two groups. Results Compared with that of the craniotomy group， the operation time in the minimally invasive group was significantly shortened， and the intraoperative blood loss was significantly lower， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of surgical treatment in the minimally invasive group was 93.75%， and the total effective rate of surgical treatment in the craniotomy group was 76.92%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the minimally invasive group was 37.50%. The total incidence of postoperative complications in the craniotomy group was 38.46%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The clinical effect of minimally invasive puncture drainage in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is better， but the actual application should be analyzed in detail and the best surgical procedure should be selected.

[Key words] Craniotomy hematoma evacuation； Minimally invasive puncture drainage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Safety

高血壓脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是临床上常见的神经系统疾病，具有病情进展快、致残率、致死率高等特点。对于出血量较多的重症患者，通常会采用手术方法进行治疗[1-2]。开颅血肿清除术是目前常用的手术术式，具有快速清除血肿、直视下止血等优点，然而开颅手术具有损伤大、术后并发症多、神经功能恢复慢等缺点[3]。近年来，软通道微创穿刺引流术在治疗高血压脑出血上应用越来越广泛，其具有创伤小、安全性高及神经功能恢复快等优点[4-5]。基于此，本研究观察不同外科术式治疗高血压脑出血的临床效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年7月在我院住院治疗的高血压脑出血患者84例，其中男51例，女33例。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病会议提出的高血压脑出血的诊断标准[6]；②首次出现高血压脑出血；③发病时间少于72 h；④术前无脑疝患者；⑤患者及家属知情并同意。排除标准：①精神疾病患者；②海绵状血管畸形导致的脑出血患者；③凝血功能异常的患者[7]；④肝功能衰竭的患者；⑤脑干出血患者；⑥合并重度感染性疾病的患者。所有纳入患者根据手术术式的不同，分为开颅组（52例）和微创组（32例），开颅组患者给予开颅血肿清除术，微创组患者给予软通道微创穿刺引流术，两组患者在性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）、出血量及出血部位方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 开颅组 采用开颅血肿清除术。幕上脑出血患者行小骨窗开颅清除术，幕下小脑出血患者则行骨瓣压术联合后颈窝血肿清除术，但若血肿清除后仍存在严重的脑肿胀，则给予患者去骨瓣减压术。

1.2.2 微创组 采用软通道微创穿刺引流术。视患者情况全身麻醉或局部麻醉后，以头颅CT的检查结果并结合应用方体标尺定位法确定患者的血肿位置，从而确定穿刺点，切开头皮约0.5 cm，应用定向软通道技术，颅骨钻孔直径0.5 cm，穿刺硬脑膜，沿术前定位方向，用专用硅胶引流管带金属挺芯缓慢进针至血肿腔预定位置，拔出金属挺芯，见有析出的血清及部分血凝块流出后，适当以5 mL注射器缓慢低负压抽出部分血肿液减压，切口缝线固定引流管，直至冲洗液颜色变淡，并定期复查CT，以此确定拔针时间。两组患者术后均密切关注及控制患者的血压水平，并给予维持水电解质平衡、降低颅内压、预防感染、营养神经等治疗。

1.3 观察指标

（1）术中相关指标：最终血肿清除率、手术时间及术中出血量；（2）临床治疗效果：采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估患者的神经功能缺损情况[8]，无效即为患者的神经功能缺损评分无变化甚至是恶化；好转即为患者的神经功能缺损评分减少18%～45%；显效即为患者的神经功能缺损评分减少46%～90%；基本痊愈即为患者的神经功能缺损评分减少91%～100%，总有效率=（基本痊愈+显效+好转）/总例数×100%；（3）术后并发症（颅内感染、肺部感染、水电解质平衡紊乱和颅内再出血）的发生率，颅内感染诊断标准为脑脊液白细胞>10×106/L，同时伴有头痛、呕吐及高热等临床症状；评估时间为术后1个月。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件对所有临床数据进行统计学分析，计数资料以频数（百分比）表示，采用卡方（χ2）检验；计量资料呈正态分布的定量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据采用秩和检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中相关指标比较

与开颅组相比，微创组患者的手术时间显著缩短，术中出血量显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），在最终血肿清除率方面，两组无显著差异（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者手术治疗的临床效果比较

微创组患者手术治疗的总有效率为93.75%，开颅组患者手术治疗的总有效率为76.92%，两组相比，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者的术后并发症总发生率比较

微创组患者术后并发症的总发生率为37.50%，开颅组患者术后并发症的总发生率为38.46%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3讨论

高血压脑出血是指非外伤性的脑实质内出血，发病率高、病程进展快，若未给予及时有效的治疗，可危及患者的生命安全，临床主要表现为呕吐、头痛及血压升高等，研究发现高血压脑出血，不但会导致颅内压升高、脑部的部分功能出现障碍，还会引起脑内积水、脑脊液循环出现障碍[9]。高血压脑出血的治疗关键点即为迅速清除颅内的血肿，降低颅内压力并改善脑组织的受压状况。目前研究认为高血压脑出血的发病原因主要包含：（1）脑动脉管壁的中层膜及外层膜结构相对较为薄弱，易出现破裂而导致脑出血；（2）高血压可引发脑部的小动脉血管出现痉挛，导致远端的脑组织缺氧坏死，最终引发脑水肿和点状出血；（3）长期的高血压可导致分布在基底神经节处的脑部小动脉形成微小动脉瘤，而当患者的血压突然升高时，微小动脉瘤可能会突然破裂而导致脑出血；（4）高血压可加速导致脑部的小动脉出现纤维样或玻璃样坏死，加速夹层动脉瘤的形成，最终引发脑出血[10-11]。

据临床报道，对于出血量较多的重症高血压脑出血患者常采用外科手术治疗，开颅手术可比较彻底的将血肿清除，有效缩短血肿吸收时间，术者可在直视状态下应用双极电凝技术，高效止血，然而开颅手术患者的创伤较大、手术操作较为复杂，且对于重要神经核团周围血肿进行清除时难免损伤正常脑组织，导致患者的神经功能恢复缓慢，甚至造成永久性神经功能缺失[12]。近年来，随着微创技术的不断发展，软通道微创穿刺引流术在临床上的应用越来越广泛，其具有手术创伤小、操作简单、术后恢复快等特点。既往研究报道，微创穿刺引流术可在短时间内清除大部分的血肿，有效缓解占位效应，此外，该术式可改善血肿周围脑组织的半暗带缺血区。

本研究结果显示，与开颅组相比，微创组患者的手术时间显著缩短，术中出血量显著降低（P<0.05）。NIHSS评分能够在一定程度上反映高血压脑出血患者的神经功能的缺损程度，本研究证实微创组的NIHSS评分显著低于开颅组，提示软通道微创穿刺引流术的临床效果较好，此外，通过术后安全性比较发现微创组患者术后并发症的总发生率为37.50%，开颅组患者术后并发症的总发生率为38.46%，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种术式在治疗高血压脑出血的安全性均较好。

查阅文献及结合本研究发现，在应用微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的过程中，需要注意以下几个问题：（1）应用微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的最佳时机为发病后6～12 h，可有效改善血肿周围脑组织的水肿情况，降低颅内压[13]；（2）抽吸血肿时，动作应轻柔，以免血液快速抽出后，血肿腔内的压力不断降低，导致再次出血；（3）术中及术后应密切关注患者瞳孔变化和控制患者的血压水平[14-15]。结合相关报道，开颅手术主要应用于脑出血的出血量较大、出血部位较浅，且已经出现脑疝的治疗。

综上所述，微创穿刺引流术治疗高血压脑出血患者的临床效果较好，但实际应用中仍应具体情况具体分析，选择最佳的术式。

[参考文献]

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（收稿日期：2018-07-09）