跖跗关节骨折手术中空心螺钉固定对治疗效果及术后并发症的影响分析

戴季林 夏增兵 胡文林 朱建祥

[摘要] 目的 探讨跖跗关节骨折手术中空心螺钉固定对治疗效果以及术后并发症情况的影响。 方法 选择跖跗关节骨折患者90例进行临床研究，按照随机数字表法将其分为三组，各30例，分别采取背侧钢板内固定、空心螺钉单次贯穿及空心螺钉2次贯穿关节面内固定治疗。分析三组患者第2跖骨底间的平移位移及外展加载位移，分析比较其生物力学效果、AOFAS评分及术后的并发症发生情况。 结果 空心螺钉单次贯穿固定组的轴向加载位移及外展加载位移均最小；空心螺钉单次贯穿固定组患者骨折愈合时间在三组患者中最短，AOFAS评分在三组患者中最高；且空心螺钉2次贯穿固定组的创伤性关节炎发生率最高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 空心螺钉固定中，特别是空心螺钉单次贯穿固定能够有效保证踝关节暴露充分，融合接触面积大，而且手术操作方便，固定效果牢固，是治疗跖跗关节骨折病损的有效方法，值得临床推荐。

[关键词] Lisfranc骨折；Lisfranc中柱损伤；空心螺钉固定；术后并发症

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）30-0068-03

[Abstract] Objective To analyze and discuss the effect of hollow screw fixation on the efficacy and postoperative complications in the operation of tarsometatarsal joint. Methods 90 patients with tarsometatarsal joint fractures were selected for the clinical study. According to the random number table method， they were divided into 3 groups， with 30 cases in each group. Dorsal plate internal fixation， hollow screw single penetration and hollow screw double penetration of joint surface internal fixation were performed. The translational displacement between the second metatarsal base and the displacement during abduction loading in the three groups of patients were analyzed. Its biomechanical effects， AOFAS scores， and postoperative complications were analyzed and compared. Results The axial loading displacement and abduction displacement in the hollow screw single penetration fixation group were the smallest； the time of fracture healing were the shortest and AOFAS scores in the hollow screw single penetration fixation group were the highest among the three groups； in addition， the incidence rate of traumatic arthritis was the highest in hollow screw double penetration fixation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the hollow screw fixation， especially the single penetration of the hollow screw can effectively ensure that the ankle joint is fully exposed and the fusion contact area is large. Moreover， the operation is convenient and the fixation effect is firm. It is an effective method in the treatment of tarsometatarsal joint fractures and is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Lisfranc fractures； Lisfranc center pillar； Hollow screw fixation； Postoperative complications

臨床研究发现跖跗关节（Lisfranc）连接前足与中足，并在维持足弓稳定性中发挥重要的生理功能。有学者提出Lisfranc三柱理论，即包含了内侧柱，由第1楔骨和第1跖骨基底部构成；而中柱是由第2、3跖骨与第2、3跖骨基底部共同组成；此外，外侧柱是指骰骨前面的关节及第4、5跖骨基底部。三柱之中的中柱最为关键，中柱中的第2跖骨与第3楔骨形成卯榫状结构，是掌控整个关节稳定的关键[1，2]。跖跗关节骨折手术是治疗跖跗关节骨折脱位的有效方法之一，研究发现关节中柱损伤采用切开复位内固定手术治疗能够取得较好的临床疗效，目前临床常见固定物包括克氏针内固定、空心螺钉内固定及钢板内固定等[3，4]。长期随访研究结果发现，空心螺钉固定跖跗关节可获得良好疗效，而使用钢板内固定治疗并发症较少[5，6]。本文拟通过对跖跗关节骨折手术中空心螺钉内固定和钢板内固定对治疗效果的影响进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年1月间在我院就诊的跖跗关节骨折患者90例进行研究，随机分为三组，每组各30例，手术内固定方法：A组拟行拟行背侧钢板内固定，B组拟行4.0 mm空心螺钉单次贯穿关节面内固定，C组拟行4.0 mm空心螺钉2次贯穿关节面内固定。纳入标准：符合跖跗关节骨折诊断[7]的确诊患者，患者能够配合研究始终。排除标准：不符合跖跗关节骨折的患者及不符合手术指征或拒绝接受手术固定治疗者。研究经本院伦理委员会批准后进行。

1.2 方法

纳入的研究对象均接受手术治疗，根据损伤部位和数量判断如何进行合理的手术切口，于第 1、2 跖骨基底间和第 4、5 跖骨基底间，以跖跗关节为中心，足背纵行长约 4 cm 直切口，然后逐层分开皮肤及皮下组织，把拇长伸肌腱牵向外侧，手术操作时注意保护足背部动脉和腓深神经。分离暴露损伤累及的跖跗关节，去除软骨碎片和软组织，将内侧楔骨的内侧缘与第 1 跖骨对齐，中间楔骨与第 2 跖骨内侧缘对齐，进行脱位和骨折复位。其中A组拟行背侧钢板内固定，B组拟行4.0 mm空心螺钉单次贯穿关节面内固定，C组拟行4.0 mm空心螺钉2次贯穿关节面内固定。分析各组患者第2跖骨底间的平移位移及外展加载位移，对比分析不同固定方法的治疗效果及术后并发症的情况。使用数码相机拍摄离断后Lisfranc中间柱跖跗关节横断面，将图像数据导入图像分析软件，计算轴向加载时第2跖骨底间的平移位移及外展加载位移。

1.3 评价标准

分析比較三组的生物力学效果及AOFAS评分。采用 AOFAS评分系统评价疗效，分为优：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：50 分以下。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件包分析处理数据，计量资料经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

三组之间的基本特征分布差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 三组患者第2跖骨底间的平移位移及外展加载位移比较

使用空心螺钉单次贯穿固定组的轴向加载位移及外展加载位移均最小，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 三组患者使用不同固定方式的治疗效果及并发症情况比较

使用空心螺钉单次贯穿固定组骨折愈合时间在三组患者中最短，AOFAS评分在三组患者中最高；而空心螺钉2次贯穿固定组的创伤性关节炎发生率最高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。典型病例治疗前后X线片见图1。

3 讨论

近年来交通运输、建筑等行业的迅速发展导致跖跗关节损伤的发病和患病均有所增高，患者对预后的要求随之升高[7-9]。跖跗关节具有独特的解剖特点，其中，第2、3跖跗关节分别构成了两个独特的“榫头”结构；2～4跖跗关节面呈不规则的四边形相互紧密连接，且关节额状面上构成独特的“半圆形拱门”，与第2跖骨基成跖跗关节的“中心点”。跖跗关节骨折脱位作为一种发生率仅次于跟骨骨折的损伤，其发生机制很复杂。跖跗关节作为足部结构、功能的重要组成部分，可以和跟骨构成足的横弓，与跗骨构成纵弓；足弓的稳定可保持行走稳定，因而治疗跖跗关节骨折脱位必须注意恢复足弓的解剖形态。单纯的跖跗关节脱位及骨折脱位均属于Lisfranc损伤的常见表现[10-12]。

以往对跖跗关节骨折脱位进行治疗时，大多采取闭合复位石膏外固定的方式，但无法获得满意的效果，不利于患者的术后恢复。本研究选择跖跗关节骨折患者90例进行临床研究，结果发现，使用空心螺钉单次贯穿固定组的轴向加载位移及外展加载位移均最小；表3中可见使用空心螺钉固定组患者骨折愈合时间在三组患者中最短，AOFAS评分在三组患者中最高。表明空心螺钉固定具有相对优势，其原因可能是空心螺钉固定具有更高的生物力学性能，固定可靠且稳定性好，能降低固定失效风险[13-15]。同时本研究对并发症等情况进行比较结果提示，空心螺钉2次贯穿关节面内固定组创伤性关节炎发生率高于其他两组，差异具有统计学意义（P<0.05）。其原因可能是Lisfranc软骨的存在可有效预防该关节早期退行性变的发生；组织学研究亦表明，若没有关节软骨，关节局部可承受的压应力大幅减弱，故保护关节软骨面可有效减少创伤性关节炎的发生[16-18]。螺钉固定虽然结构刚度强且有加压作用，但会对关节软骨面造成一定损伤，增加术后创伤性关节炎的发生率[19-20]。

综上所述，空心螺钉单次贯穿固定最能有效保证踝关节暴露充分，使得融合接触面积大，手术操作更为方便，且固定效果牢固，是治疗跖跗关节骨折的有效方法，值得临床推荐。

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（收稿日期：2018-04-03）