锁骨远端解剖锁定钢板治疗锁骨近端骨折疗效分析

2018-12-06 07:44阮康明陈雁华陈少坚高连云吴涛华
中国现代医生 2018年30期

阮康明 陈雁华 陈少坚 高连云 吴涛华

[摘要] 目的 探讨锁骨远端解剖锁定钢板倒置内固定联合保护锁骨上神经治疗锁骨近端骨折疗效分析。 方法 对2015年3月~2017年3月我院收治的16例锁骨近端骨折行锁骨上神经保护及锁骨远端解剖锁定钢板倒置内固定术的患者进行回顾性分析。 结果 16例锁骨近端骨折患者均获得随访,所有患者均获得骨性愈合,均未出现内固定失效。采用Rockwood评分法对术后患肢进行评价,优14例,良1例,優良率93%。术后9例患者未见锁骨上神经损伤表现,7例出现不同程度感觉减退,后期随访3例患者残留轻度麻木症状。DASH评分:(8.1±1.3)分。结论 锁骨远端解剖锁定钢板倒置内固定联合保护锁骨上神经治疗锁骨近端骨折固定牢靠,贴敷性好,有助于早期功能锻炼,感觉障碍区域较少,疗效满意。

[关键词] 锁骨近端骨折;锁骨上神经;锁骨远端解剖锁定钢板;钢板倒置

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2018)30-0064-04

[Abstract] Objective To discuss and analyze the effectiveness of inverted distal clavicle anatomical locking plate associating with protecting supraclavicular nerve on fracture of proximal clavicle. Methods Clinical data of 16 patients with fracture of proximal clavicle treated by supraclavicular nerve preservation and distal clavicle anatomic locking plate internal fixation were retrospectively analyzed from March 2015 to March 2017. Results All patients after treatment were followed up, all of them were found bone union with no internal fixation failure. According to Rockwood scoring method, the results were excellent in 14 cases, good in 1 case, the excellent and good rate was 93%. There were no signs of supraclavicular nerve injury in 9 patienets, but 7 patients suffered from varying degrees of hypoesthesia. After the treatment of neurotrophic nerve, 3 patients with mild local lesions symptoms. Disability of Arm Shoulder and Hand score was(8.1±1.3). Conclusion The method of inverted distal clavicle anatomical locking plate associating with protecting supraclavicular nerve on fracture of proximal clavicle has advantages of stable fixation, with good conformity, early functional exercise, less sensory regional disturbance and definite therapeutic effects.

[Key words] Proximal clavicle fracture; Nervi supraclaviculares; Distal clavicle anatomical locking plate; Plate inversion

锁骨骨折是临床较常见的骨折之一,约占所有骨折的2.6%~12.0%[1-2],以锁骨中1/3 骨折最常见,占锁骨骨折的69%~82%,锁骨中外1/3骨折占锁骨骨折的21%~28%[3],锁骨内1/3骨折发病率极低,占锁骨骨折的2%~3%[4]。锁骨近端骨折发病率低,且目前对锁骨近端骨折保守治疗的效果不理想。随着患者对临床疗效的要求越来越高,对于运动量大或年轻的患者,切开复位钢板内固定治疗锁骨近端骨折已成为主流方法[5-6]。传统切开复位钢板内固定手术不重视锁骨上神经的保护,术后患者常出现患肩、胸外上部皮肤感觉障碍,影响生活及心理质量。在临床中,我们发现锁骨远端解剖锁定板远端倒置后形态与锁骨近端形态相近、贴敷性好,固定牢靠。2015年3月~2017年3月,我院采用锁骨远端解剖锁定钢板倒置内固定联合保护锁骨上神经的方法治疗锁骨近端骨折,取得较满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月~2017年3月我院收治16例锁骨近端骨折,其中男11例,女5例,年龄18~51岁,平均36.5岁,右侧9例,左侧7例,均为闭合、新鲜骨折,且均无锁骨上神经损伤。致伤原因:交通伤6例,摔伤8例,挤压伤1例,高处坠落伤1例。Throck-morton分型[7],A型(横行骨折)4例,B型(斜行关节内骨折)2例,C型(斜行关节外骨折)7例,D型(粉碎性骨折)3例。所有患者均行X线片及CT平扫+三维重建明确诊断,均提示锁骨近端骨折。16例锁骨近端骨折患者均采用游离锁骨上神经联合应用大博颖精公司远端解剖锁定钢板倒置固定。

1.2 手术方法

采用全麻,患者取沙滩椅位,肩部适当垫高,头斜向健侧,充分暴露手术区域。以骨折端为中心沿骨折方向取切口,长约8~10 cm。首先切开皮肤及真皮层,将跨过锁骨表面垂直锁骨走向的锁骨上神经的2或3个分支用血管钳小心钝性分离(图1),锁骨皮神经张力以方便放置钢板为度,有限剥离骨膜(尽量完整保留锁骨后缘骨膜),充分显露骨折断端,复位良好,C、D型骨折断端先以克氏针临时固定骨折断端,必要时置入1枚拉力螺钉固定。锁骨远端解剖锁定钢板倒置(图2),直视骨折端复位良好,钢板贴敷良好,骨折远端以3、4枚锁定螺钉固定,骨折近端根据骨折情况以4、5枚锁定螺钉固定,如近端长度不足以打入4枚螺钉时,为增强钢板固定稳定性可跨越胸锁关节并在胸骨柄打入1~2枚锁定螺钉。胸骨柄打入螺钉时一定要十分谨慎,由于胸骨柄后方有心脏和血管等重要器官,钻孔限深和螺钉避免透过对侧皮质,术中C臂机透视示骨折复位良好,钢板贴敷良好,螺钉长短适中后,碘伏、生理盐水冲洗,器械、纱布清点无误后,锁骨上皮神经可吸收线标记后逐层关闭切口,皮内美容缝合皮肤。

1.3 术后处理

手术当天应用抗生素1次预防感染。术后第1天复查X线片(图3),并予前臂胸前悬吊1周,适当行患肢功能锻炼。1周后去除前臂吊带,循序渐进的行肩关节功能锻炼,禁暴力运动,预防松钉、断板、再骨折并发症,术后定期随访复查拍X线片(术后第1、3、6、9个月),必要时行CT平扫,观察骨折愈合情况。

1.4 评价指标

采用Rockwood评分法[8]评价标准评价肩关节功能:总分13~15分为优,10~12分为良,7~9分可,7分以下为差;以DASH[9-10]评分标准评价上肢功能:0~100代表上肢功能完全正常-极度受限,得分越高症状越严重;术后手术区皮肤感觉障碍面积:采用网格纸覆盖在皮肤表面并画出麻木区域后再计算麻木区域的面积。

2 结果

本组16例患者均获得随访,术后随访时间10~24个月,平均14个月,所有患者均获得骨性愈合,患肢功能恢复良好。术后采用Rockwood评分,优14例,良1例,可1例,优良率93%。DASH评分:(8.1±1.3)分。术后9例患者未见锁骨上神经损伤表现,7例出现不同程度胸上部皮肤感觉减退(图4),平均面积为18 cm2,主要以触觉、温觉、位置觉为主,经营养神经治疗后明显好转,术后6个月随访仍有3例患者残留轻度麻木症状。典型病例手术前后X线片、感觉障碍面积、术后肩关节功能见图3、4。

3 讨论

锁骨近端骨折在临床上较少见,由于近年来CT及三维重建检查的广泛应用,锁骨近端骨折占锁骨骨折比例较以往文献报道有所增加,Throckmorton T等[7]进行回顾性研究发现,锁骨近端骨折占锁骨骨折的9.3%。既往为避免锁骨近端深面重要的神经血管损伤,采用保守治疗,但治疗效果不理想,后期出现骨折畸形愈合、功能障碍、影响外观等并发症。随着我国医疗水平提高及年轻患者对功能、外观的严格要求,切开复位内固定术已成为治疗锁骨近端骨折主流治疗方法,由于临床上未设计专门治疗锁骨近端骨折的内固定材料,且目前没有公认规范和标准的内固定材料及治疗方法[11]。临床上对锁骨近端骨折治疗方法有克氏针、“8”字钢丝绑带、T型钢板、锁骨钩钢板倒置、重建板、带线锚钉等,但均存在诸多不足。克氏针固定强度差,抗旋转不足,易松动而游走髓腔内,甚至进入胸腔[12]。“8”字钢丝绑带很难获得解剖复位,且易出现切割断裂,导致内固定失效。T型钢板固定贴服性及稳定性差,常需塑形钢板,胸锁关节属于微动关节,术后早期功能锻炼,多出现应力集中致钢板断裂及再骨折。锁骨钩钢板倒置治疗锁骨近端骨折,需行钩住胸骨柄下缘,易导致内部重要血管脏器损伤,且锁骨钩钢板杠杆作用出现应力集中,断板、脱钩等并发症[13]。

锁骨远端骨折是锁骨骨折中常见一种骨折,临床上使用锁骨远端解剖锁定板治疗效果确切。但是目前没有专门设计锁骨近端骨折的内固定材料。我们在锁骨解剖复习中,发现锁骨近端与远端的解剖存在及其相近的“~”弧度。在此解剖基础上,我们采用锁骨远端解剖锁定钢板倒置治疗锁骨近端骨折有以下优点:(1)该系统内固定材料远端能与锁骨近端骨面良好的贴敷,术后基本不影响美观;(2)远端锁定钉孔密集,有足够的皮质固定,加强骨折稳定性,锁定系统无需固定双层皮质,避免损伤邻近锁骨近端的重要血管脏器;(3)该方法手术操作简单,避免破坏胸锁关节,降低手术并发症,最大程度的恢复胸锁关节功能。

锁骨上神经来自颈丛前支的浅支,属皮神经,发自C3、4神经根,支配肩部、胸上部、颈下部的感觉[14]。传统锁骨骨折切开复位内固定治疗,为了充分暴露术野及方便骨折复位,常将其切断,并认为锁骨上神经损伤对其支配区域感觉功能及患侧肩关节功能影响不大,所以在术中未予足够重视。随着近期国内外大量文献报道,锁骨上神经损伤出现患侧肩、胸外上部皮肤感觉障碍的并发症,一定程度的影响了患者的生活、心理质量,导致患者对疗效不满意[15]。国内外学者对锁骨上神经保护的研究结果差异性较大:国外Christensen TJ等[16]学者报道锁骨上神经保护效果不显著;而国内部分学者的研究结果显示其疗效较好[17]。本组病例均采用锁骨上神经保护,取得一定的疗效,但仍有7例患者出现不同程度的锁骨上神经损伤,通过营养神经治疗,6个月后随访,仍有3例患者存在锁骨上神经损伤的症状。分析其原因,可能与术中神经游离牵拉、神经游离不足、術中电刀热传导损伤、神经与钢板摩擦等因素有关。此次研究样本量少,且皮肤感觉属主观症状,故数据统计存在一定偏差。

综上所述,我们应用锁骨远端解剖锁定钢板倒置联合锁骨上神经保护治疗锁骨近端骨折,具有固定牢靠,并发症少,贴敷性好,有助于早期功能锻炼,术后患肢手术区域感觉障碍较少的优点,可很大程度的提高患者生活及心理质量,临床效果确切,是一种简单、有效的手术方法,值得临床推广使用。由于我们的样本量较少,需大样本资料的检验及随访。

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(收稿日期:2018-07-17)