晶状体超声乳化+人工晶状体植入术围术期主导眼的变化

周丹 周激波

人类在视物时两眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占优势，成为定位及引起融合的主要负担者，此眼称为优势眼，又称主导眼、注视眼[1]。这个概念最早在1593年由Porta提出[2]。主导眼在很多领域被广泛研究和关注，如临床眼科[3]、运动[4]、军事[5]和心理学[6]。

通常认为，主导眼是由基因决定或是视环境在视觉发育关键期时形成的。主导眼在形成后是稳定的，小的视觉干扰信号仅使主导眼受到微小扰动而不足以使主导眼变更。然而，主导眼并非一成不变。如短期内打破和连续打破双眼视力原有平衡状态的情况下，如晶状体超声乳化+人工晶状体(phacoemulsification and intraocular lens，Phaco+IOL)植入术围术期，主导眼是否会因双眼视力优劣状态发生逆转而转变和连续转变，影响患者术后视功能和视觉质量？因此确定主导眼并研究其变化有重要临床意义。

目前，关于Phaco+IOL植入术围术期主导眼转变和视力关系的研究较少。Schwartz等[7]发现，Phaco+IOL植入术后主导眼往往转变成视力较好的那只眼。邸悦等[8]发现，老年性白内障患者手术后主导眼在双眼间存在转换，术后随着视力的提高，主导眼发生改变；其研究含单眼和双眼手术对主导眼变化的影响，但只研究主导眼与裸眼视力的关系。本研究选取我院行Phaco+IOL植入术患者，分单、双眼手术组，分别观察术后主导眼是否会因单眼或双眼视物清晰程度短期明显改变而发生转变或再次转变,及其与裸眼和最佳矫正远视力(best corrected distance visual acuity, BCDVA)的关系。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究收集上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科行Phaco+IOL植入术的病例共64例(95眼)，其中男性26例、女性患者38例；年龄33～84岁，平均(60.66 ± 11.33)岁。按Phaco+IOL植入术分为2组：A组，单眼手术组33例(33眼)；B组，双眼手术组31例(62眼)，术后第2周行第2眼手术。

1.2 检查方法 所有患者均行Phaco+IOL植入术前常规检查，术前、术后1 周、术后1个月检查双眼最小分辨角的对数(logarithm of the minimum angle of resolution, logMAR)视力、屈光状态和主导眼别。

1.3 手术方法 所有手术均由同一名熟练的医师独立完成。进入手术室后清洗术眼，术前半小时使用1%复方托吡卡胺滴眼液(美多丽，参天，日本)散瞳，用盐酸奥布卡因滴眼液(倍诺喜，参天，日本)表面麻醉3次。上方用2.2 mm刀作透明角膜切口，注入玻璃酸钠(爱维，正大捷普)保护角膜内皮；撕囊镊行连续环形撕开晶状体前囊膜，撕囊口直径5.0～6.0 mm，居中，水分离后行拦截劈核；超声乳化吸出(Infiniti超声乳化仪，Alcon，美国)晶状体，并注吸干净残余晶状体皮质；行后囊膜抛光后，囊袋内再次注入玻璃酸钠，通过专用推注器植入德国HumanOptics非球面IOL1枚于囊袋内，将玻璃酸钠置换干净；最后前房内注入1 mg/0.1 mL头孢呋辛钠预防眼内炎，切口水封闭。术毕，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏，Alcon，美国)，包扎术眼。手术过程顺利。

1.4 主导眼检查方法 采用经典的卡洞法作为确定主导眼的方法。卡洞法又称Dolman法，用一张中央有直径3 cm孔洞的卡片。受试者身体端坐，双眼平视，充分伸展双臂，双手举起卡片，通过孔洞观察前方6 m处的一个视标。交替覆盖患者双眼，当主导眼被遮盖时，非主导眼则无法通过孔洞看到视标；而遮盖非主导眼时，主导眼可以通过孔洞看到视标。主导眼检查均在矫正视力状态下进行。主导眼判断均由同一名操作熟练的技术人员完成，同一患者重复3次验证。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件(SPSS,Inc.，Chicago，IL，USA)进行数据分析。Kolmogorov-Smirnov检测其正态性。符合正态分布，主导眼与非主导眼视力差异行配对t检验；不符合正态分布，行非参数检验方法(Kruskal-Wallis检验)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 右眼主导眼比例 本研究64例患者中，右眼主导眼39例，占60.9%；左眼主导眼25例，占39.1%。

2.2 主导眼变化情况

2.2.1 手术前后主导眼转变 术后1周，23例术眼发生主导眼转变，41例未发生主导眼转变，总转变率为35.9%(表1)。术后1个月，仅B组7例再次发生主导眼转变，主导眼连续转变率为22.6%。7例患者围术期logMAR矫正视力与主导眼变化情况见表2。术眼发生主导眼转变病例均为非主导眼转变为主导眼。

表1 术前及术后1周主导眼转变分布

表2 7例主导眼连续转变患者围术期logMAR矫正视力和主导眼的变化

注：a示主导眼，b示矫正视力较好眼

2.2.2 术前术眼矫正视力差且为非主导眼33例患者的主导眼转变情况 术后1周，16例患者术眼术后BCDVA(logMAR)优于对侧眼，其中有10例转变为主导眼，转变率高(62.5%)；8例术眼术后BCDVA(logMAR)差于对侧眼，无主导眼转变，差异有统计学意义(χ2=8.550，P=0.014)。

2.3 主导眼与视力 主导眼与视力关系见表3，术前、术后1周和术后1个月主导眼BCDVA(logMAR)明显优于非主导眼(P术前<0.001、P术后1周<0.001和P术后1个月=0.012)。

表3 手术前后logMAR视力与主导眼的关系

注：a示配对样本t检验，b示Wilcoxon符号秩检验

3 讨论

本研究发现，Phaco+IOL植入术后发生主导眼转变，尤其是在行双眼Phaco+IOL植入术的患者有主导眼连续转变的情况。

人类总是具有一些对称的器官和行为，但同时又有一些不对称的器官和行为，诸如利手、利脚、大脑优势半球和主导眼等。主导眼的检查方法众多，临床常用的卡洞法、手指法、集合近点法、Worth四点灯法等，均为定性检查[3]。近年来也有研究在计算机辅助下，利用心理物理学方法进行主导眼的判断，可以做到对双眼优势差异进行定量分析[9]。卡洞法操作简便，结果稳定性好，并且很少出现模棱两可的结果，是目前临床最为简单、实用的测量主导眼的检查方法。

本文采用经典的卡洞法作为确定主导眼的标准。研究中术前右眼为主导眼的比例为60.9%，高于左眼为主导眼的比例(39.1%)。在此之前，很多研究报道，大约2/3的人群是右眼为主导眼，1/3的人群是左眼为主导眼。本研究中右眼为主导眼的比例是60.9%，略高于Linke等[10]在远视人群(57.4%，德国和奥地利人)、Chia等[11]在近视人群(58%，新加坡人)的研究；接近于Linke等[12]在近视人群(61.7%，德国和奥地利人)、Cheng等[13](63.6%，中国台湾地区人)和Yang等[14](64.6% ，中国内地人) 的报道；低于Eser等[15](67%，土耳其人)、Momeni-Moghaddam等[16](75.7%，伊朗人)、Ito等[17](77.7% ，日本人)和Choi等[18](78.77% ，韩国人)的研究。在上述文献中，主导眼的检查都是通过卡洞法来完成的。由于很多因素都会影响主导眼的偏侧性，所以不同的右眼为主导眼的比例原因，可能需要更多、更深入的研究[19]。

有实验[20]表明，小鼠在关键期后主导眼和眼优势柱仍然存在可塑性。也有研究[21-22]表明，主导眼可以随着水平注视角度的改变而瞬时改变。最近的研究[19]也有同样的发现，Phaco+IOL植入术后主导眼往往转变成矫正视力较好的眼。本研究64例患者在术后1周，23例发生主导眼转变，41例未发生主导眼转变，总转变率为35.9%。在33例术前矫正视力较对侧眼差且为非主导眼的病例中，16例术后矫正视力优于对侧眼，其中10例出现了主导眼转变，转变率高达62.5%。然而，在术后矫正视力较差的病例中，无主导眼的转变。可见在Phaco+IOL植入术后，如术眼矫正视力得到明显提高，优于对称眼时，非主导眼易转变成主导眼。虽然主导眼一旦形成，就是稳定的，但主导眼也不是一成不变的。在某些情况下，减弱主导眼的输入信号会使主导眼逐渐发生改变。当双眼的视觉输入信号发生逆转、持续时间足够长后，原来的非主导眼就会转变成为主导眼，如晶状体手术或屈光手术。虽然成年人已经过了视觉发育的可塑期，但是改变双眼视觉信号的清晰度，仍可影响并最终改变视觉中枢对于主导眼的选择，从而使主导眼发生改变。

值得关注的是，第1眼Phaco+IOL植入术后，B组15例患者主导眼发生转变；当术后2周再次行对侧眼手术，7例再次出现了主导眼转变，主导眼别回到术前状态。可能解释主导眼连续转变现象的是：主导眼是先天和环境因素的共同作用，如同大脑优势半球和人文教育对于利手的影响。主导眼虽由基因决定，但随着年龄增加，自身晶状体混浊不同程度加重，患者双眼视力下降不一，使双眼视觉信号强弱发生改变，双眼平衡被破坏后，主导眼逐渐向双眼视觉信号强的一面转变。行单眼或双眼Phaco+IOL植入术后，视觉信号强弱发生改变和再次改变，通过双眼竞争，就会出现主导眼转变成非主导眼，而非主导眼转变成主导眼。在重建原有双眼平衡后，视觉中枢仍选择基因决定主导眼。本研究还发现，当非主导眼术后矫正视力高于对侧眼时，转变成主导眼的比例高达62.5%。可见，在矫正视力提高、视物清晰程度改变后不仅会发生主导眼转变，且转变可能与双眼矫正视力的优劣状态有关。

人在视物时主导眼总是较非主导眼更主动、更精确地定位在聚焦点上，也因此推测视力较好眼可能就是主导眼。然而，主导眼与视力的关系却存在不同的观点。1901年，van Biervlet指出主导眼与最佳视力眼是一致的，此后也有很多研究都赞同他的观点；但仍有部分研究[19,23]未能证明主导眼和最佳视力眼的一致性。近年来，Schwartz等[7]报道，Phaco+IOL植入术后主导眼往往转变成视力较好的眼，从另一个角度阐述了主导眼与视力的关系。我们研究证实，在Phaco+IOL植入术前、术后1周、术后1个月，主导眼logMAR矫正视力优于非主导眼。可见，主导眼与矫正视力较好眼在一定程度上保持一致性。

总之，Phaco+IOL植入术后存在主导眼的客观转变，特别是在行双眼手术的患者中，可发生主导眼在双眼间的连续性转变，且这种转变与双眼矫正视力的优劣状态有一定的关系。晶状体手术作为一种改变患者视觉信号的刺激因素，术后发生主导眼转变，进一步证明在成人眼视觉发育关键期后主导眼仍具有可塑性。主导眼转变的研究，对Phaco+IOL植入术后验光配镜、评估患者术后生活和视觉质量有着重要意义。