早产儿贫血与早产儿视网膜病变的相关分析△

侯林静 黄帅 王双连

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)是儿童致盲的三大原因之一。最早在1942年由Terry报道，叫做晶体后纤维增生症(retrolental fibroplasia，RLF)，于1984年由世界眼科学会正式定名为ROP[1]。ROP是可预防的致盲性眼病，轻度病变可自愈，严重病变经及时治疗也可挽救视力。随着近年二胎政策的开放，高龄产妇增多，早产儿及低体重儿也逐年增加，由于其视网膜尚未发育成熟，出生后的环境因素及自身体质因素都会影响视网膜的发育进程。目前ROP发病机制并不完全明确，部分研究显示贫血会引起糖尿病视网膜病变[2]，严重贫血则可能出现视网膜高度缺氧[3]，导致眼底出血、增殖、渗出等改变。至于早产儿贫血在ROP中是否也会出现类似改变尚未见明确报道。本研究主要针对早产儿贫血对ROP的影响展开研究，希望对ROP的控制提供帮助。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2015年9月～2016年9月在唐山市妇幼保健院进行早产儿眼底筛查患者316例，其中病例组(ROP组)154例，对照组(非ROP组)162例。纳入标准[1]：①出生孕周<37周，或出生体重<2 500 g；②病例组经眼底筛查诊断ROP；③对照组为同期抽取的眼底筛查至矫正45周未见明显异常者。排除标准：①患有ROP以外的其他视网膜病变者；②未按期筛查至矫正胎龄42周者；③早产儿病例及血常规检查结果不全者。

1.2 方法 早产儿眼底检查仪器选用双目间接检眼镜(型号：Vantage plus Corded)与Clarity Medical Systems公司的RetCam Ⅲ数字广角检眼镜，眼底检查及报告单的记录由经过统一培训的2名眼科医师和1名护士共同完成。记录后极部及眼底周边视网膜血管发育情况,分析检查结果并保存。参照《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014)》标准对患儿进行眼底检查,首次筛查时间为患儿矫正胎龄 32 周，或出生后4～6周，截止时间为矫正胎龄45周，无阈值前病变或阈值病变，视网膜血管已发育到Ⅲ区[4]。回顾调查早产儿出生后的住院病历及门诊病历,记录早产儿身体健康状况和血常规结果。早产儿贫血的诊断标准[5]：外周血血红蛋白<145 g/L为贫血，120～144 g/L为轻度，90～119 g/L为中度，60～89 g/L为重度，<60 g/L为极重度。

1.3 统计学处理 应用 SPSS 17.0 统计软件行统计学分析处理，计数资料采用χ2检验，高危因素应用Logistic 多因素回归分析，等级资料应用非参数检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 病例组的平均出生胎龄(218.94±16.584)d，平均出生体重(1 526.750±401.313)g, 其中包括1期ROP病变92例，2期ROP病变19例，3期ROP病变43例，无4期、5期ROP病变。对照组的平均出生胎龄(221.690±17.009)d，平均出生体重(1 692.620±379.976)g。

早产儿贫血137例，包括轻度29例(21.2%)、中度53例(38.7%)、重度52例(38%)、极重度3例(2.2%)。出生后第1周出现贫血19例(13.9%)，第2周52例(38%)，第3周30例(21.9%)，第4周17例(12.4%)，第5周6例(4.4%)，第6周6例(4.4%)，第7周3例(2.2%)，第8周4例(2.9%)。早产儿贫血持续1周20例(14.6%)，2周24例(17.5%)，3周29例(21.2%)，4周30例(21.9%)，5周22例(16.1%)，6周5例(3.6%)，7周5例(3.6%)，8周2例(1.5%)。

2.2 ROP相关因素 早产儿贫血、血小板减少症、支气管肺发育不良、呼吸暂停与ROP密切相关，差异有统计学意义(P值均<0.05，表1)。

表1 早产儿自身体质因素与ROP的关系

注: 早产儿贫血、血小板减少症、支气管肺发育不良、呼吸暂停与ROP密切相关(P<0.05)

2.3 ROP与早产儿贫血的关系 由于早产儿的出生胎龄、出生体重和吸氧情况是引起ROP的公认危险因素，因此限制研究对象的出生胎龄为30～32周，出生体重为1 500～2 000 g，早产儿出生后吸氧时间<10 d，吸氧最高浓度<30%，并排除患有除早产儿贫血以外的其他严重疾病者。符合以上标准的病例组84例，对照组99例，进一步分析ROP与早产儿贫血的关系(表2)，2组间差异具有统计学意义(P<0.001)，说明早产儿贫血与ROP相关。

表2 早产儿贫血与ROP的关系

2.4 早产儿贫血程度与ROP程度之间的关系 早产儿贫血程度与ROP程度相关(χ2=43.604,P<0.05)，ROP严重程度的比例随着早产儿贫血的程度逐渐增加(图1)。早产儿贫血发生的时间与ROP程度相关 (χ2=31.145,P<0.05)，早产儿贫血发生的时间越早ROP越严重，发生在前2周的贫血ROP病变逐渐加重，2周以后出现的贫血发生ROP的病变程度逐渐减轻。早产儿贫血持续的时间与ROP程度相关 (χ2=38.986,P<0.05)，早产儿贫血持续时间越长ROP病变程度越严重。

图1. 早产儿贫血的程度(A)、早产儿贫血发生的时间(B)、早产儿贫血持续的时间(C)与ROP程度相关(P<0.05)

3 讨论

ROP是儿童致盲的主要原因，具体的发病机制及过程尚未完全阐明，大部分研究认为氧疗是引起ROP的主要原因。在胚胎16周时胎儿视网膜血管化开始，36周可达到鼻侧锯齿缘，生后4周可达颞侧锯齿缘。早产儿出生时由于视网膜血管未发育成熟,视网膜的相对缺氧状态诱导血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)释放,导致大量发育异常的新生血管产生并增殖,导致ROP形成。目前认为VEGF是诱导ROP的主要因子,其余相关因素与ROP的具体联系仍在探索之中。

本次研究显示，早产儿贫血与ROP之间具有相关性(P<0.05)，早产儿在出生后 4～8 周，血红蛋白降到最低值,此期也是ROP发生的关键时期。若贫血长期不能纠正可出现视网膜发育障碍。早产儿贫血的程度与ROP的程度密切相关(P<0.05)。相关研究[6-7]显示，需要输血和呼吸暂停的贫血是严重ROP的重要危险因素。早产儿贫血出现的时间和持续的时间均与ROP的严重程度相关(P<0.05)，早产儿贫血出现越早发生的ROP越严重，尤其见于前4周发生的贫血，ROP发病率明显高于4周以后的早产贫血患儿。早产儿贫血持续时间越长ROP越严重，随着早产儿贫血持续时间的延长，ROP的严重病变比例越高。相关报道显示，早产儿贫血是预测ROP发展的独立因素[8]，可影响ROP的自愈过程[9]。早产儿贫血引起ROP的机制，可能是缺血、缺氧通过激活缺氧诱导因子-1转录来诱导VEGF的分泌[10]，形成发育异常的视网膜血管，而长时间贫血会影响ROP的自愈过程；也可能是严重缺血、缺氧损伤了毛细血管内皮细胞，使5-羟色胺释放增加导致眼底静脉扩张，或伴随视网膜中央静脉压升高，使血管壁渗透性增加以致发生出血、渗出等改变。缺铁性贫血也是ROP的危险因素[11]，游离的铁离子可能会产生催化反应，这种反应会从超氧化物和过氧化氢中产生可破坏视网膜的游离羟基。无论何种机制均考虑ROP与早产儿贫血之间密切相关，及时纠正贫血可有效降低ROP的发病率。

ROP是可预防的致盲性眼病，探索与ROP相关的危险因素，及早控制相关因素可降低ROP的发病率，减少ROP严重病变的发生，为ROP的自愈提供有利条件。