美国医疗责任保险制度对我国的启示

一、研究背景

近年来，我国医疗健康事业取得了巨大的发展。截止2018年3月底，全国医疗卫生机构达99.3万个，医院3.1万个，其中：公立医院12235个，民营医院19139万个，建立了较为完善的医疗卫生体系。

但在医疗事业蓬勃发展的背景下，医患矛盾也逐渐升级，医患事故频频发生，对社会造成了较为严重的影响。为了缓解医患纠纷，我国政府出台了一系列政策。2002年9月1日，我国出台了《医疗事故处理条例》，明确定义了医疗事故，为正确处理医疗事故提供了重要的依据。2007年6月21日，我国政府发布了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，旨在充分利用保险来化解医疗风险，保护医患双方合法权益。2009年12月26日，我国颁布了《中华人民共和国侵权责任法》，其中第七章明确规定了医疗损害责任，列出了医疗机构应当及不应当承担的责任，使医患事故的界定更合理。2018年6月20日，国务院常务会议通过《医疗纠纷预防和处理条例(草案)》，该草案用以替代2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》，草案突出医疗纠纷预防，规范医疗损害鉴定，明确了医疗纠纷的处理途径和程序，对医疗责任保险的发展起到了推动作用。

鉴于此，医疗责任保险成为了各级政府和医疗机构的关注焦点。在医疗责任保险的制度下，保险公司作为第三方加入到医患纠纷中，不仅能预防和减少医患纠纷，也能有效地维护患者利益，还能减轻医院和医生的赔偿风险。2014年1月21日召开的“2014年全国保险监管会议“中强调2014年要推进医疗事故强制责任险。2015年7月11日，国家卫计委发布了《关于加强医疗责任保险工作的意见》，其中强调到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上。2014年8月10日，国务院发布了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，强调了要在与公众利益关系密切的领域开展强制责任保险试点，医疗责任就属于该范畴。同时，上海于2014年9月29日发布了贯彻落实《关于加强医疗责任保险工作的意见》，北京于2017年11月8日发布了《关于开展2018年医疗责任保险工作的通知》，各地政府为推动医疗责任保险的发展起到了积极作用。

但在实践中，医疗责任保险在我国的发展并不乐观，一方面医疗机构对医疗责任保险的认识有偏差，对于中小医院来说也是一笔不小的负担，另一方面患者在发生医疗纠纷后第一反应是向医院索赔，而不是保险公司。截至2016年底，全国仅有7万余家医疗机构参加了医疗责任，覆盖率不足10%。反观美国，其医疗责任保险的覆盖率接近100%，建立了相对成熟的医疗责任保险制度，对我国的发展具有重要的借鉴意义。

因此，本文将采用比较分析法，通过对美国医疗责任保险制度进行研究，比较分析中美两国医疗责任保险的差异，探索完善我国医疗责任保险制度的方法，进而为我国发展医疗责任保险提供成熟的借鉴意义。

二、美国医疗责任保险制度

鉴于美国是最早建立医疗责任保险制度的国家，其采用强制性的医疗责任保险发展模式和商业化的经营模式，与我国较为接近，故本文主要对美国医疗责任保险制度进行研究。

(一) 发展模式

美国采用的是强制性的医疗责任保险发展模式。美国联邦政府和州政府都要求医疗机构和医疗人员购买医疗责任保险，以确保足够的偿付能力，否则不允许其开业经营。但弗罗里达州可以通过提供偿付能力证明而不购买医疗责任保险。

(二) 经营模式

美国的医疗责任保险经营模式以商业模式为主，互助模式为辅。美国商业保险市场十分发达，专业医疗责任保险公司可以为不同的医疗机构和医疗人员提供种类繁多的保险产品。此外，为了覆盖商业保险保障范围外的风险，医院和医师还建立了互助性质的医疗保险责任机构，如纽约州的医疗责任相互保险公司。

(三) 医疗事故处理模式

在美国，发生医患纠纷后，患者家属一般会按照的相应法律程序优先找保险公司进行索赔。具体的程序如下：首先由医疗评审与监督委员会进行调解；其次，若调解不成，患者进行法律诉讼，由陪审团判断医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用；最后保险公司在合同赔偿限额内进行赔付。此外，州政府也会依据医疗事故的性质及影响程度，对医院和医生采用通报批评、处分、取消营业执照等方式进行惩戒。

(四) 发展特点

(1)投保率高

在美国，几乎每一家医疗机构和每一位医师都会投保医疗责任保险，医疗责任保险的覆盖率接近100%。造成高投保率的原因主要有以下三点：1.美国采用强制性医疗责任保险的发展模式；2.美国医疗机构以私人机构为主，私人机构风险承担能力较差，故会倾向利用保险来转嫁风险，提高偿付能力；3.美国采用以商业保险为主的运营模式，提供的保险产品种类丰富多样，能满足医疗机构和医疗人员的各种不同需求。

(2)完善的医疗事故处理机制

美国建立了较为完善的医疗事故处理机制，主要包括调解、诉讼、判决三大环节，牵涉医疗评审和监督委员会、法院、保险公司四大主体，保证了医疗事故判断的客观性、公正性，保障了患者和医院医师的双方利益。此外，无论是调解还是诉讼环节，保险公司都全程参与，培养了患者遇到问题首先找保险公司的意识，一定程度上稳定了患者情绪，减轻了医疗机构和医疗人员的从业压力，有效地避免了医患双方的矛盾升级。

(3)补充建立了医师互助模式

美国的医疗机构和医疗人员还建立了互助性质的医疗保险机构，缓解了商业保险覆盖面的不足和较高的保险费用的问题，对商业保险做了较为全面的补充。互助性质的保险机构不以盈利为目的，而具有“一人为众，众为一人”的特点，因此相比较商业保险来说，互助保险保费低廉。

(4)保险费率高

美国医疗责任保险的经营模式以商业模式为主，随着医疗事故发生频率和赔偿金额的攀升，保险公司的盈利空间缩水、赔偿压力增大，故以提高费率的方式来维持医疗责任保险的发展，但医疗机构和医疗人员难以承担高昂保费，导致出现了医疗责任保险难以全面覆盖、保险公司退出医疗责任保险市场的问题。历史上，美国也因为高昂的保费发生过三次医疗责任保险危机。鉴于此，美国政府设定了医疗损害赔偿上限，一定程度上缓解了保险公司的赔偿压力，利于降低保险费率。同时，美国政府也积极推动医师互助模式的发展，弥补了商业保险模式的缺陷。

三、中美医疗责任保险的比较研究

相比较美国，我国医疗责任保险起步较晚，发展体系尚未完全建立。因此，本文将立足于我国的发展模式与现状，对中美医疗责任保险进行比较研究，以发现我国发展中可能存在的问题，为借鉴美国的发展经验和提出针对性的解决建议奠定基础。

(一) 发展环境

(1)法律法规

美国责任保险起步早，联邦政府和州政府健全了民事诉讼和民事赔偿等制度。同时，美国也是最早建立医疗责任保险制度的国家，在经历了三次医疗责任保险危机后，设立了医疗损害赔偿上限，建立了较为完善的医疗责任保险法律体系。

我国在《中华人民共和国侵权责任法》中明确了医疗损害责任，界定了医患事故。同时我国也对《医疗事故处理条例》进行了多次修改和完善，规范了医疗纠纷的处理途径和程序。各地政府也针对医疗责任保险发布了相应的指导意见和工作安排等，为我国的医疗责任保险的发展创建了良好的法律环境。

(2)政策

美国对医疗责任保险采取税收优惠政策，其营业税率一般在2%左右，降低了其税收负担，有利于降低费率。

而我国对保险业征收增值税，税率为6%，医疗责任保险没有享受税收优惠，且医院为医生购买医疗责任保险时还需缴纳印花税，这无疑提高了医疗责任保险的费率，不利于医疗责任保险的推广与发展。

(3)社会意识

美国推行强制医疗责任保险的时间较长，购买医疗责任保险已经成了美国医疗人员的执业理念。同时美国的医疗机构以私立为主，私人机构风险承担能力较差，故会倾向利用保险来转嫁风险。此外，美国成立了医师保险协会，有利于普及医疗责任保险的相关知识，从而提高医疗人员的保险意识。

与美国相比，我国社会整体的保险意识较弱，对保险的认识存在一定的偏差。我国医疗机构和医疗人员在权衡风险和经济利益时，若保费超过赔款的情况下，会认为投保是不经济的，而忽略了保险的保障作用。其次，部分医疗人员和医疗机构认为如果购买医疗责任保险，则代表医院或者医师的医疗水平不够高，这也从侧面反映了我国医疗责任保险存在较高的逆向选择风险。

(二) 发展模式

美国采用的是强制性的医疗责任保险发展模式。而在我国，各个地区虽有出台有关强制医疗责任保险的政策，但就全国范围来说，仅有保监会在2014年1月21日召开的“2014年全国保险监管会议“中强调2014年要推进医疗事故强制责任险，目前仍然缺少一个全国性的、具有强制性的法律法规。

(三) 经营模式

美国以商业化经营模式为主，补充建立了医师互助模式，因此保险人主要由商业保险公司和医院、医师形成的互助承保机构组成。此外，美国还成立了与医疗责任保险相关的协会组织，如医疗责任监测所，旨在提供医疗责任保险和风险管理资讯，还能提供相关法律服务。医师保险协会则旨在提高医疗人员的保险意识，提供专业讲解服务。

而在我国，主要有商业性和政府主导性的两种经营模式。商业性医疗责任产品主要由中国人保、平安财险、太平保险等公司进行经营。而政府主导性的经营模式则以云南、北京为代表。由于医疗责任保险发展情况不乐观，我国商业保险公司对医疗责任保险的态度较为淡漠，经营积极性不高。此外，我国也没有成立相关的医疗责任保险服务机构，无法为医院、医疗人员、患者等提供专业的保险教育服务。

(四) 医疗事故处理机制

美国建立了三大环节和四大主体的医疗事故处理机制，充分发挥了医疗评审和监督委员会作为第三方调解机构的作用。且保险公司全程参与，有利于培养患者遇事找保险公司的意识。

而我国还未建立专业独立的调解委员会和医疗事故鉴定委员会，主要依靠保险公司进行调解与鉴定。我国也存在患者在发生医疗纠纷后第一反应是向医院索赔，而不是保险公司的问题。

(五) 医疗责任保险产品

美国商业保险市场十分发达，保险公司为不同的医疗机构和医疗人员提供种类繁多的保险产品，多达100多种个性化医疗责任保险产品。而我国责任保险整体起步较晚，发展较为缓慢，其中医疗责任保险产品更是十分单一，且各保险公司推出的医疗责任保险产品结构类似，难以满足市场多样化的需求。

四、对我国医责险制度改革的启示

通过对美国医疗责任保险制度的介绍和与我国进行比较分析后，本文发现我国发展模式存在一些问题：1.对医疗责任保险的政策支持力度不大；2.缺少一个全国性的、具有强制性的法律法规；3.缺少第三方调解机构；4.主要以商业保险经营模式为主，保险公司经营积极性不高；5.医疗责任保险产品单一；6.缺少医疗责任保险服务机构，医疗机构和医师保险意识不强。这些问题都反映了我国目前医疗责任保险制度的建立并不完善。因此，本文将立足我国发展存在的问题，借鉴美国的医疗责任保险制度，为完善我国医疗责任保险制度提供政策建议。

(一) 完善法律法规

法律制度的健全是保险发展的重要基础，我国政府应借鉴发达国家实施强制性医疗责任保险的经验，尽快出台全国性的法律法规，将其作为医疗机构运营和医师执业时必须投保的险种。

(二) 加大政策支持力度

我国政府要加大政策的扶持力度：一是规范医疗责任赔偿标准，设定医疗责任赔偿限额，以缓解保险公司的赔偿压力；二是研究医疗责任保险税收优惠政策，可以考虑降低税率、实施税前列支医疗责任保险费用的政策，或免除医责险的印花税。

(三) 引入医师互助模式

我国可通过推行医师互助模式来对商业化模式进行全面补充。鼓励医疗机构和医师之间建立互助性质的医疗保险机构，不仅能够降低保险费用，提高医疗机构和医师的参与度，还能在解决医患事故时，保险人更多地考虑医疗事故的本身，从而能更好地维护患者、医疗机构和医师的利益。

(四) 建立第三方调解机制

我国应成立专业且独立的调解委员会和医疗事故鉴定委员会，在发生医疗事故时，首先其作为独立的第三方，可以做出客观、公正的判断，更好地维护受害方的利益。其次其作为专业的第三方，可以解决医疗事故中的专业性问题，保证调解和赔偿的顺利进行。最后其作为监督者，对医疗事故处理过程和赔偿过程进行监督，保证处理结果的客观与公正。

我国保险公司也应全程参与到医疗事故处理与赔偿过程中。一是作为患者和医师的中间人，通过和医患双方进行对话，避免医患双方的矛盾激化，促进调解。二是作为最后的赔偿方，可及时了解医患事故的进度，向医患双方及时提供事故和赔偿信息等。

(五) 促进产品的多样化

随着强制医疗责任保险在我国的推广，医疗机构和医疗人员对保险产品的需求也会呈现多样化和个性化的特点，我国保险公司应加大产品创新力度，挖掘市场需求，推出适合不同医疗机构、不同医疗项目、不同医师需求的保险产品。

(六) 建立医责险服务机构

我国可借鉴美国的发展经验，成立医师保险协会等相关的医责险服务机构，旨在提供医疗责任保险资讯、法律服务和专业讲解服务等，从而纠正医疗机构和医疗人员的保险偏见，提高其保险意识。

五、总结

在医疗事业蓬勃发展的背景下，医患纠纷频频发生。医疗责任保险对于缓解医患纠纷有着明显的优势，在该制度下，保险公司作为第三方加入到医患纠纷中，不仅能预防和减少医患纠纷，也能有效地维护患者利益，还能减轻医院和医生的赔偿风险。

美国作为最早开展医疗责任保险业务的国家，其建立了相对成熟的医疗责任保险制度，其法律法规、政策、发展模式、经营模式、医疗事故处理模式等都对我国的发展具有重要的借鉴意义。

综上，我国医疗责任保险应立足于我国发展现状，借鉴美国医疗责任保险制度，通过完善法律法规、加大政策支持力度、引入医师互助模式、建立第三方调解机制、促进产品多样化和建立医责险服务机构六个方面进行完善，从而为我国医疗责任保险的发展创建良好的政策和法律环境，减轻保险公司、医疗机构和医疗人员的经济压力，更好地维护医患双方的合法利益，满足市场多元化的需求，才能进一步推动医疗责任保险的发展，提高医疗责任保险的覆盖率，解决医患纠纷问题，促进社会的和谐发展。