医保在医疗、医保、医药“三医联动”中的基金管理作用效果分析

裴燕君

（河北省唐山市丰润区医疗保险事业管理中心，河北 唐山 064000）

一、“三医联动”的具体理解

“三医联动”作为医疗领域不断进步发展的重要组成部分，在实际运行中三者是否形成了有机、互补、统一、联动的整体，既互相促进又相互制约，是我们关注的重点。始于2000年包括医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制等三项改革称“三医联动”，“三医联动”是一项系统性工程需要有战略眼光[1]。然而长期以来，“三医联动”的内在逻辑没有理清。医院作为医疗机构，如何在保障广大人民群众就医要求得到满足的前提下，实现与医保、医药的联动是重点。医药作为医疗、医保的组成部分，如何在保障患者安全合理用药的前提下，实现与医保、医疗的联动是重点。当前的医疗、医药和医保分别属于卫生部、食品药品监督管理局和劳动保障部三个不同部门管理，而且医疗质量、药品流通、药品价格等也被不同的部门管理[2]。如何实现三者的联动，医保的监督管理作用就显得尤为重要了。

二、医保与医疗管理的联动作用可通过“总额预算”实现

医保作为基金的管理者，主要任务是监管控制医疗费用的合理增长。为了对医疗费用情况有更整体和宏观的了解，以唐山市丰润区城乡居民医疗保险2017年度定点医疗机构费用情况为例，市级定点医疗机构如唐山市工人医院，预算额23 640 000元，申报额（实际补偿额）27 642 601.38元，超预算额3 467 404.77元；华北理工大学附属医院预算额10 200 000元，申报额（实际补偿额）11 621 639.68元，超预算额1 528 468.21元；区级定点医疗机构如唐山市丰润区人民医院，预算额84 000 000元，申报额（实际补偿额）83 870 120.54元，超预算额9 689 080.12元；唐山市丰润区中医院预算额38 640 000元，申报额（实际补偿额）37 438 446元，超预算额3 917 633.61元；乡镇定点医疗机构如唐山市丰润区新军屯镇中心卫生院，预算额3 840 000元，申报额（实际补偿额）5 016 845.78元，超预算额1 182 823.18元；唐山市丰润区王官营镇中心卫生院预算额2 640 000元，申报额（实际补偿额）3 390 021.47元，超预算额874 655.59元；民营定点医疗机构如唐山光明医院，预算额2 160 000元，申报额（实际补偿额）2 949 981.10元，超预算额823 721.29元；唐山利康医院预算额2 160 000元，申报额（实际补偿额）2 513 868.21元，超预算额519 188.92元，通过以上数据可以看出唐山市丰润区2017年度部分定点医疗机构城乡居民医保基金支出申报额均超出了预算额，但基本以预算额为基准线，说明总额预算制对定点医疗机构的医疗费用合理控制有一定的约束作用。如果没有总额预算，定点医疗机构医保基金支出不受任何限制，有可能出现医保基金严重超支，给医保基金的安全有效运行带来巨大的隐患。其中，“总额预算”（Global Budget），是指根据各定点医疗机构区域内参保人数、年均就诊总人次数、次均就诊费用水平，测算各定点医疗机构年度统筹补偿控制总额，医疗保险机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式，总额预算这种支付方式会以近期医疗机构总支出为依据，在除去不合理支出后按年度拨付医疗机构费用总额[3]。从而，医保通过总额预算实现了对医疗费用的控制。但是，有的医疗机构为了不超过总额预算拒绝收治病情复杂、住院时间长、医疗费用高的患者，或者通过降低服务质量、让患者在病情好转但并未痊愈的情况下出院，这就违背了总额预算方式控制医疗费用的初衷。

除了“总额预算“外，“超支分担、结余奖励”也是医保实现对医疗费用合理控制的方法。

三、医保与医药管理的联动作用可通过“药品零差价”实现

医药管理作为医疗管理的重要组成部分，在医保基金支出中的比例也相当重，如何实现医保、医药、医疗三者联动的有效运行，制定“药品零差价”政策为我们提供了新的思路。实行“药品零差价”后，不仅大大降低了患者的医疗负担，缓解了紧张的医患关系，更重要的是很大程度上减少了医保基金药品支出，有利于医保基金用于更重要的医疗费用支出，从而提高和改善医疗服务水平，使医保基金更好地为广大患者服务。如何实现“药品零差价”政策，其中，流通环节过多只是其中的原因之一。“医药代表”在医药行业是一个敏感词汇，药品零差价政策的推行从根本上杜绝了此类灰色地带，广大患者是最终的受益者。最根本的还是盈利与非盈利性医院功能定位不明确，配套措施不到位。唐山市丰润区作为唐山市历史悠久的地区，民营医疗机构有20余家，更需要合理的医药管理制度。由于政府投入不到位，占医院总数近90%的非赢利性医院不得不“以医养药”。只有通过改善以上涉及的方面，例如，减少药品流通的环节，增加政府投入等，才能更好地实现“药品零差价”政策。

四、结语

综上所述，医保在唐山市丰润区的医疗、医保、医药“三医联动”中的基金管理工作中的作用巨大。以前，三者在不同的机构管理下各自运行，不能很好地发挥联动机制，现在，通过“总额预算”“药品零差价”等政策，把医疗、医保、医药“三医联动”有机地整合，为实现“三医联动”提供了切实有效的方法。但是，这些政策在实际的运行中还有很多需要改进的地方，这也是我们以后努力研究的方向。