超声引导下胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的临床效果

吴振威 倪华栋 侯晓敏

[摘要] 目的 觀察超声引导下胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的临床效果。 方法 随机选择我院2017年7～11月择期行腹腔镜胆囊切除手术患者150例。随机分为三组，每组50例：A组为椎旁神经阻滞镇痛组，B组为罗哌卡因分层局麻加腹腔内表面麻醉镇痛组，C组为静脉镇痛泵（PCIA）组。其中A组为实验组，B组和C组为对照组。观察三组患者在术后4 h、8 h、12 h、24 h时切口痛和非切口痛的VAS评分；同时记录患者手术后头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、肛门恢复排气时间以及低血压等发生情况。 结果 术后24 h内各时间点A组与B组、C组患者比较，血压变化、手术切口痛VAS评分无统计学差异（P>0.05）。各时间点非切口痛VAS评分A组低于B组（P<0.01）。24 h内头晕、恶心、呕吐和皮肤瘙痒发生率A组低于C组（P<0.01）。术后肛门恢复排气时间A组短于C组（P<0.05）。 结论 超声引导下胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的镇痛效果确切，同时对于术后非切口疼痛的内脏痛、肩背部和肋间牵涉痛具有镇痛效果，且不良反应低。

[关键词] 超声引导；胸椎旁神经阻滞；术后镇痛；腹腔镜胆囊切除术

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0099-05

[Abstract] Objective To observe the analgesic clinical effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade in treatment of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 150 patients who would receive elective laparoscopic cholecystectomy in the First Hospital of Jiaxing from July to November 2017， were selected and randomly divided into three groups with 50 cases in each group. Group A received thoracic paravertebral blockade and Group B received ropivacaine stratified local anesthesia and intraperitoneal surface anesthesia to ease pain. Group C received PCIA. Group A was experimental group， while group B and C were control group. The VAS scores of incisional pain and non-incisional pain at 4 h， 8 h， 12 h and 24 h after operation of 3 groups were observed， and the incidence of symptoms including dizziness， nausea， vomiting， skin pruritus and hypotension and recovery time for anal exsufflation after operation were recorded. Results The change of blood pressure and the VAS score of surgical incision pain of group A， B and C at each time in 24 hours after operation had no significant differences（P>0.05）. The VAS score of non-incisional pain at each time of group A was lower than that of group B（P<0.01）. The incidence rates of dizziness， nausea， vomiting and skin pruritus in 24 hours after operation of group A were lower than those of group C（P<0.01）. The recovery time for anal exsufflation after operation of group A was shorter than that of group C （P<0.05）. Conclusion The ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade in treatment of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy has clear analgesic effect， besides， which also has analgesic effect on postoperative non-incision pain of visceral， shoulder and back and intercostal involvement and less side effects.

[Key words] Ultrasound-guided； Thoracic paravertebral blockade； Postoperative analgesia； Laparoscopic cholecystectomy

尽管腹腔镜胆囊切除术为微创手术，但文献报道70%～80%的腹腔镜胆囊切除术患者在术后24 h内仍有中到重度疼痛，需要使用强效止痛剂，影响患者恢复，延长出院时间。因此，腹腔镜胆囊切除术术后一般常使用阿片类药物和非甾体抗炎药来缓解疼痛。然而，阿片类药物具有很多副作用，如过度镇静、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制等。因此术后疼痛是影响患者满意度的重要原因，采用合适的镇痛方法有利于患者的术后康复[1]。常用的腔镜手术后的多模式镇痛策略包括：术前疼痛教育、口服药物超前镇痛、神经阻滞、切口局麻药浸润等[2-3]。传统的胸椎旁神经阻滞具体操作过程中需要一定的临床经验，在无客观指标定位的情况下还可能给患者造成机械性神经损伤，导致神经并发症。本研究采用B超引导下进行胸椎旁神经阻滞，这种方法具有操作简单、定位准确、阻滞成功率高、神经损伤低、术后并发症少及术后镇痛效果满意、对患者影响小等优点，近年来已被广泛应用[4-7]。本研究与常用的镇痛方法如PCIA、口服药物超前镇痛、切口局麻药浸润等常用镇痛方法进行比较，探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或其委托人签署知情同意书。纳入标准：随机選择我院2017年7～11月择期行腹腔镜胆囊切除手术患者150例，性别不限，年龄18～65岁，体重45.1～95.1 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。随机分为三组，每组50例：A组为胸椎旁神经阻滞镇痛组，B组为罗哌卡因分层局麻加腹腔内表面麻醉镇痛组，C组为PCIA组。各组间的年龄、体重、性别构成、ASA分级等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

全部患者入手术后开放静脉通道，常规监测心电图、连续无创血压监测、指脉搏氧饱和度、脑电双频谱指数监测。A组患者全麻诱导前行超声引导下胸椎旁神经阻滞，穿刺点选择为右侧T8～T9间隙，局部麻醉药物选择0.5%的罗哌卡因（英国阿斯利康制药公司，进口药品注册证号H20140764），一次性局麻药物剂量总共为20 mL。B组患者全麻诱导后，切皮前在气腹孔处分层局麻，进入腹腔后在胆囊窝处行喷射表面麻醉，局部麻醉药物选择0.5%的罗哌卡因（英国阿斯利康制药公司，进口药品注册证号H20140764），分层局麻和喷射表面麻醉药物剂量总共20 mL。C组为PCIA组，PCIA配方为：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）2.0 μg/kg+格拉司琼（宁波天衡药业股份有限公司，国药准字H10970243）6 mg，用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，PCIA剂量2.0 mL，锁定时间15 min。

三组患者均采用气管插管静吸复合全麻，术前禁食6～8 h，禁清饮2 h。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份公司，国药准字H19990027）0.05 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688）4 mg/kg，丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）1.5 mg/kg，顺式阿曲库铵（上药东英药业有限公司，国药准字H20060927）0.2 mg/kg，麻醉维持：丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）（30～50）μg/（kg·min）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）（0.1～0.2）μg/（kg·min）持续静脉泵入，七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）持续吸入，呼气末浓度1%～3%，间断静脉注射顺式阿曲库铵（上药东英药业有限公司，国药准字H20060927）0.05 mg/kg，维持BIS值40～60。手术方法选择三孔法：三个孔分别位于脐上1 cm处、剑突下2 cm处和右腋前线肋弓下2 cm处。气腹压均设定为10 mmHg，切除胆囊后安放引流管，停止气腹后适当按压腹部并用负压吸引管抽吸腹腔内残留的二氧化碳气体。

1.3 观察指标

观察三组患者在4 h、8 h、12 h、24 h时切口痛和非切口痛的VAS评分；同时记录患者手术后头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、肛门恢复排气时间以及低血压发生情况。观察三组患者疼痛、意识、胃肠道反应、呼吸抑制情况、局麻药中毒发生情况以及生命体征变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用ANOVA分析或成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术持续时间的比较

B组患者手术持续时间为（37.36±6.78）min，C组为（40.12±7.69）min，与A组患者（38.02±5.85）min进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组患者围术期前后观察指标的比较

围术期各时间点B组和C组患者与A组进行比较，血压变化差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 三组患者术后切口痛VAS评分情况比较

三组患者术后24 h内各时间点切口痛VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），三种镇痛方法对于腹腔镜胆囊手术术后切口痛的镇痛效果相当。见表3。

2.4 三组患者术后非切口痛VAS评分情况比较

三组患者术后24 h内各时间点非切口痛VAS评分差异有统计学意义（P<0.01），提示在非切口痛的镇痛效果方面椎旁神经阻滞组要优于罗哌卡因分层局麻加腹腔内表面麻醉组，而椎旁神经阻滞组和PCIA组在非切口痛的镇痛效果相当。见表4。

2.5 三组患者术后24 h各指标情况比较

术后24 h内头晕、恶心、呕吐和皮肤瘙痒发生率A组明显低于C组（P<0.01），术后肛门恢复排气时间A组短于C组（P<0.05），提示术后继续使用阿片类药物镇痛的C组，其头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒和肛门排气时间延长的副作用发生率明显要高于术后停止使用阿片类药物的A組和B组。见表5。

3 讨论

目前快速康复外科（ERAS）作为一种新的理念已经越来越受到各方面的接受和推崇，而提供良好的术后镇痛无疑是实现快速康复外科需要解决的首要问题。术后疼痛是机体在手术刺激与伤害下心理、生理及行为方面产生的一系列反应，在引发患者消化、呼吸、循环、凝血、内分泌以及免疫等系统改变的同时，还可能造成精神方面的创伤，使其产生恐惧、焦虑和抑郁等情绪，给患者的术后恢复和预后带来严重的不利影响，因此，术后镇痛在临床上受到了越来越多的关注[8]。术后镇痛的实施能够有效地消除患者的不良反应并提高手术后的生活质量[9]。

胸椎旁神经阻滞在国外应用较早，但由于操作的盲目性，使得气胸、误入蛛网膜下腔（全脊麻）、穿破重要血管以及局麻药中毒等时有发生，因而一定程度上限制了其应用。但随着超声技术的不断进步，神经阻滞已逐步向可视化方向发展，使超声引导下胸椎旁神经阻滞在临床上得到了广泛应用。胸椎旁神经阻滞是将局部麻醉药注入椎间孔的脊神经附近（椎旁间隙），从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法[10]。与硬膜外神经阻滞比较，它仅阻滞手术侧躯体椎旁神经，对机体正常的生理影响轻微[11]。国外报道传统的椎旁神经阻滞失败率约10.7%～15.0%，并发症发生率约5%[12]。超声引导技术目前已广泛用于区域神经阻滞，取得了较好的临床效果。与以往的盲探穿刺的各种阻滞方法比较，具有明显的优势，提高了穿刺的成功率，减少了穿刺造成的损伤和并发症[13]；国外也陆续报道了超声引导的胸椎旁神经阻滞的应用[14]。有相关研究结果发现，T6 椎旁间隙一次性注射局麻药20 mL时，以穿刺点为平面，局麻药向头侧和尾侧扩散范围的四分位数间距，影像学显示左侧分别为1.0 与3.0个椎体，右侧分别为0.5 与3.0个椎体，尾侧扩散比头侧多，感觉神经阻滞范围比局麻药扩散范围广[15]。目前我们用于椎旁神经阻滞的局麻药主要有布比卡因和罗哌卡因，布比卡因的平面出现时间较晚，感觉阻滞范围比罗哌卡因要小，且术后24 h 时布比卡因的阻滞效果不如罗哌卡因[16]。从镇痛的起效时间和持续时间来看，单性注入罗哌卡因， 浓度是0.5%或0.75%在阻滞效果上更好[17]。与少剂量多次注射相比，单次大剂量注射并不会增加局麻药的血药浓度，也就是说并不会增加局麻药吸收的风险[18]。根据以上证据，本研究中的椎旁神经阻滞镇痛组和分层局麻腹腔内表面麻醉镇痛组均采用单次注射0.5%罗哌卡因。

值得一提的是，由于气腹引起对腹内脏器的移位及腹壁肌肉的牵拉，血液和残余二氧化碳气体对腹膜的刺激加上手术本身造成的创伤，导致术后患者常发生肩背部、腹肋部、腰骶部及膈下的胀痛和酸痛，这些类型的非切口疼痛往往更胜于切口痛。我们将这些类型的非切口疼痛称为“腹腔镜术后疼痛综合征（Postlaparoscopic pain syndrome）”。近几年，腹腔镜技术大范围应用于临床，腹腔镜技术的改进完善和一些术后严重并发症的发生率显著降低的同时，由腹腔镜术后的气腹所导致的手术后非切口疼痛却仍然困扰医生和患者。非切口疼痛在各种腹腔镜术后12～24 h达到顶峰，极大降低了患者术后的满意度和舒适度，导致患者术后活动延迟，增加患者的住院时间[19-20]。所以我们的麻醉术后镇痛方法应当同时对术后切口痛和非切口痛有效，才能体现麻醉舒适化医疗的意义。因此本研究针对术后切口痛和非切口痛的VAS评分进行分组比较，意在探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞对于腹腔镜胆囊切除术后的切口痛和非切口痛是否都具有镇痛效果。

在腹腔镜胆囊切除术开始时给予切口分层阻滞和腹腔内喷射给药，在我们目前临床麻醉用于腹腔镜手术后镇痛也比较常用。在本研究中，将其也作为一个参照组，椎旁神经阻滞组作为实验组在手术切口镇痛、血流动力学、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、肛门恢复排气时间方面与其相比有统计学差异，但在术后非切口痛的镇痛效果方面要比其更胜一筹。可能是椎旁神经阻滞相比手术切口分层阻滞加腹腔内喷射给药的术后镇痛方法，对内脏黏膜缺血缺氧、牵拉性损伤、电刀烧灼切割损伤、高压二氧化碳气腹造成的组织损伤、腹膜局部炎症变化、高碳酸血症发生局部组织的炎症性反应、膈神经功能异常引起的复杂性疼痛，阻滞范围更加广泛[21]。有国外研究发现，经患侧膈下喷射给药布比卡因150 mg，并未发现有效镇痛效果[22]。据报道行腹腔内浸润阻滞，将罗哌卡因286 mg（66 mL）在腹壁、肝面、膈面、胆囊床和肝十二指肠韧带等处广泛阻滞，结果却只对手术切口痛有作用，对于非切口痛却无效[23]，与本研究结果相近。尽管本次研究使用的局麻药物剂量是安全的，但值得注意的是局麻药腹腔内喷射给药后，吸收迅速，血药浓度短时间内可能达到中毒浓度，在全身麻醉下，中毒症状往往被掩盖。如果临床医生采用分层局麻和腹腔内喷射给药用于术后镇痛的话，一定要预防和警惕局麻药中毒的发生。

静脉止痛泵镇痛是我们最常用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的方法之一。但是患者个体对止痛泵中药物的不良反应和敏感程度差异较大，导致外科医生对于静脉止痛泵用于腹腔镜胆囊手术后镇痛的认同不一。静脉止痛泵中使用的阿片类药物和止吐药物会引起诸多不良反应，如嗜睡、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、心功能和呼吸功能抑制、认知功能下降、术后排气排便延迟、镇痛不全等[24-25]。本研究结果表明，在术后头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒和肛门恢复排气时间方面，胸椎旁神经阻滞组不良反应的发生率均少于静脉止痛泵组。

综上所述，超声引导下的胸椎旁神经阻滞，阻滞成功率较高，解剖学结构可视化，在腹腔镜胆囊切除手术的术后镇痛中镇痛完全，围术期血流动力学相对平稳，并发症和不良反应相对较少，对于腹腔镜胆囊手术后镇痛是一个可供选择的镇痛方法。

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（收稿日期：2018-01-02）