比较食管癌僧帽状浆肌瓣包埋手工吻合法与机械吻合法的手术效果

王 琴

(南昌大学第一附属医院胸外科，南昌 330006)

食管癌作为常见恶性消化系统肿瘤，其位居全球恶性肿瘤发病率第6位[1]。我国为食管癌的高发区[2]，食管癌在我国恶性肿瘤发病率占第五位，我国每年食管癌发病及死亡病例均占据全世界一半以上[3]。目前治疗策略是以外科手术为主，辅以放、化疗等综合性治疗，然而术后易出现多种并发症，以吻合口相关并发症最为常见[4-5]。多种术式应用于临床，尽可能降低吻合口并发症发生率。本研究旨在探讨在食管癌外科手术中僧帽状浆肌瓣包埋手工吻合临床效果。

1 对象与方法

1.1 纳入标准

1)CT未见肿瘤向外侵袭及远处转移病灶。2)钡餐造影显示食管肿块直径<5.0 cm，向腔内生长。3)肿块位置适宜，距胸廓顶端2～3 cm。

1.2 排除标准

1)既往有胸腹腔粘连、胸腹腔手术史。2)严重心肺、肝肾功能不全等不耐受手术的情况。

1.3 研究对象

2017年7月至2018年2月，南昌大学第一附属医院收治200例食管癌患者，均行病理学检查明确为食管癌。术前详细沟通，患者及家属对术式均知情并签署知情同意书。按吻合方式的不同将患者分为机械吻合组(n=103)与手工吻合组(n=97)。

1.4 治疗方案

术前进行常规准备及治疗，包括营养支持、纠正贫血等。麻醉方式：均采用气管插管全身麻醉。术中机械吻合组采用机械吻合术式，手工吻合组采用僧帽状浆肌瓣包埋手工吻合术式。

僧帽状浆肌瓣包埋手工吻合术式：1)制作浆肌瓣：在胃最高点预吻合处做一略宽于食管径切口，切开浆肌层，沿胃壁肌层间向远端游离一浆肌瓣。2)在浆肌层切口上缘处，使用抗菌乔线将胃后壁浆肌层与食管后壁肌层及周围组织作第一层间断横褥式缝合3～4针。3)电刀切开胃黏膜，长度与食管口径一致，吸尽胃内食物，使用强生公司4-0免打结线将食管后壁全层与胃黏膜切口缘行间内翻缝合。4)当后壁缝妥后，胸内将十二指肠营养管置入幽门下约10 cm处，幽门口下6 cm处，嘱麻醉师妥善固定胃管、营养管后继续间断缝合吻合口前壁内层和胃黏膜切口下缘。5)将浆肌瓣的游离缘与食管前壁肌层及纵膈胸膜一起缝合固定5～6针以减少张力，浆肌瓣呈盲袋状，使整个吻合口及食管下端装入盲袋内，被浆肌瓣和纵膈胸膜严密遮盖，吻合完毕。6)逐层缝合颈部切口。检查胸腹腔无活动性出血，乳糜液无外漏，清点器械无误后关膈肌，于左侧第八肋间置引流管1根，逐层严密关胸。

机械吻合术式：选用博朗森思一次性吻合器。1)将钉沾头置入食管残端的荷包内，收紧荷包线打结。2)游离胃提至颈部，胃壁做一切口以便放置吻合器，调节穿刺器从胃底(或胃后壁)穿出，将吻合器器身与钉沾头接合，旋转调节钮用力按压手柄完成吻合，退出吻合器。3)检查切割圈完好、无组织残缺，食管胃对合好，无出血后，吻合口全周加固6～7针，留置十二指肠营养管，使用直线切割闭合胃壁切口，吻合完毕，逐层缝合颈部切口。4)检查胸腹腔无活动性出血，乳糜液无外漏，清点器械无误后关膈肌，于左侧第八肋间置引流管一根，逐层严密关胸。

术后常规使用抗生素预防切口感染。术后禁食2 d、胃肠减压，并予以肠外营养，而后予肠内营养，待肛门排气后拔除胃肠减压管，以流食为主逐渐转为半流食，待活动无不适后安排出院。

1.5 观察指标

1)住院相关指标:住院时间、住院费用。2)术中相关指标:手术时间、术中出血量。3)术后并发症:吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、呼吸系统并发症、胃排空延迟、胸腹腔感染。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组年龄、性别构成比、病灶部位分布构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组术中及术后一般情况比较

2组手术时间、术中出血量、术后禁食时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而手工吻合组住院费用明显低于机械吻合组(P<0.05)，见表2。

表22组术中及术后一般情况比较

组别n手术时间t/min术中出血量V/mL住院时间t/d术后禁食时间t/d住院费用/元手工吻合组97211.9±16.7204.2±78.918.7±2.27.8±1.240 422.8±2 574.7机械吻合组103207.8±17.0197.7±74.018.0±3.57.4±1.843 532.2±5 470.7t1.7210.5991.7351.879-3.454P0.0870.5500.0850.0620.001

2.3 2组术后并发症比较

2组吻合口瘘、呼吸系统并发症、胃排空延迟、胸腹腔感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而术后吻合口狭窄、反流性食管炎发生率明显低于机械吻合组(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后并发症比较

3 讨论

我国为食管癌大国，其发病率居世界之首，治疗效果、预后较差，病死率居恶性肿瘤第4位[3]，其治疗以外科手术为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。而外科手术是综合治疗中最重要且治愈率最高的手段，但术后并发症发生率高，且以吻合口相关并发症在消化道吻合术式中最高。为了减少吻合口相关及其他并发症，多种吻合术式被应用于临床，本文就目前临床常用的两种术式进行比较，探讨食管癌患者外科手术最佳吻合术式。

大多数研究[1,6]认为机械吻合器操作相对简单，较容易掌握，其既可保证吻合口两侧黏膜对位整齐及张力均匀，吻合快速又可减少食管-胃吻合操作时长。本研究结果显示，2组在手术时间、术中出血量、术后禁食时间、住院时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明2组患者术中、术后一般情况无显著差别。本研究并未发现机械吻合术在手术操作时间上优于手工吻合，可能有以下原因：传统丝线具有吻合操作相对繁琐及时间长等缺点，而手工吻合组免打结缝线的使用，有效克服了上述缺点，缩短手术时间。

本研究2组吻合口瘘、呼吸系统并发症、胃排空延迟、胸腹腔感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。吻合瘘作为术后常见及最严重并发症之一[4]，我国食管癌患者术后吻合口瘘发生率为0.0%～20.8%。术后吻合口瘘的主要原因有：吻合口缺血、局部组织水肿、张力过大以及吻合技术不佳等。相比于传统手工吻合，机械吻合在一定程度上避免术者技术层面的影响，保证张力一致，减少吻合口瘘的发生率[6-7]。本研究采用僧帽状浆肌瓣包埋手工吻合具有以下优势：1)增加吻合口血供。浆肌瓣在吻合口形成血运丰富的屏障，增加吻合口局部血运，同时浆肌瓣可促进新生毛细血管形成。2)浆肌瓣创面与吻合口粘连紧密，可减少因缝线切割或切口感染导致的吻合口瘘的发生。3)免打结线的使用，在一定程度上消除张力过大及组织排斥反应[8]。

本研究还表明，手工吻合在吻合口瘘发生率方面与机械吻合相当，而吻合口狭窄的发生率明显低于机械吻合组，与Nelson等[9]的研究结果一致。吻合线口周围组织被机械吻合器挤压坏死，瘢痕愈合导致吻合口狭窄[10]。此外，机械吻合过程中未进行黏膜缝合导致黏膜缺损区，该区域瘢痕愈合同样导致吻合口狭窄[11]。正如前述手工吻合可增加吻合口血供，同时该吻合术式瘢痕小，有效降低吻合口狭窄发生率。

反流性食管炎是食管癌术后最常见并发症之一，本研究中，机械吻合组反流性食管炎发生率明显高于手工吻合组。食管-胃连接部构成抗反流屏障，机械吻合使其结构发生变化，容易造成反流的发生。浆肌瓣手工吻合通过选择胃大弯顶部作为吻合口，使前壁突入胃腔形成抗反流皱襞；同时浆肌瓣在胃壁肌层间，胃壁肌肉收缩能起到吻合口括约肌作用。上述作用形成单向抗反流“阀门”，进而降低反流性食管炎发生率[8]。总之，僧帽状浆肌瓣包埋手工吻合不仅降低住院费用，而且术后并发症发生率低。