理筋手法联合活血止痛散外敷治疗陈旧性踝关节扭伤气滞血瘀证临床观察

杨军林，张功林

1.甘肃省武山县人民医院，甘肃 武山 741300；2.兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730000

在人体所有运动损伤中踝关节损伤仅次于膝关节损伤位居第2位，其中踝关节扭伤是踝关节损伤最主要表现形式[1]。踝关节遭受内翻或外翻暴力，使踝部韧带过度牵拉，导致韧带部分或完全断裂，也可导致撕脱骨折，踝关节或下胫腓联合半脱位、全脱位。资料显示，大部分患者因急性踝关节扭伤未及时治疗或治疗不当，踝关节的外侧副韧带撕脱或关节囊未能完全愈合，患者急性扭伤后仍长期从事负重等活动，易引起复发性损伤、踝关节不稳等，发展演变为陈旧性踝关节扭伤[2]。其主要临床表现为疼痛、肿胀、皮下瘀斑、关节活动障碍，给患者的工作、生活质量带来严重不良影响。目前西医临床治疗陈旧性踝关节扭伤常采取手术或非甾体抗炎药物治疗，然而手术疗法的成本较高和需长期治疗，而单纯西药可能产生耐药性等[3]。

中医学认为陈旧性的踝关节扭伤的病理机制为外伤导致踝部经脉受损，局部气血运行不畅、经络不通，久而瘀血内滞未散，经络闭阻，引起气滞血瘀，出现疼痛、肿胀、瘀斑等症状[4]。陈旧性踝关节扭伤病位在“筋骨”，一般药物难以达邪，瘀血、肿痛经久难愈。理筋手法是中医外治法之一，具活血化瘀、消肿止痛之功效，是陈旧性踝关节扭伤的常用疗法[5]。活血止痛散是本课题组根据陈旧性踝关节扭伤气滞血瘀证的病症特点制定的患处局部外敷方，具有活血通络、消肿止痛功效，前期临床观察发现其对陈旧性踝关节扭伤局部疗效确切。本研究观察了理筋手法联合活血止痛散外敷治疗陈旧性踝关节扭伤气滞血瘀证的治疗效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2016年5月—2017年12月甘肃省武山县人民医院收治的陈旧性踝关节扭伤患者102例，按随机数字表法分为2组各51例。对照组男33例，女18例；年龄29～67岁，平均(52.78±6.68)岁；病程8～21月，平均(15.65±3.04)月；左踝7例，右踝44例。治疗组男31例，女20例；年龄31～68岁，平均(52.43±6.62)岁；病程10～22月，平均(15.82±3.13)月；左踝9例，右踝42例。2组基本临床资料(性别、年龄、病程及病位)经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 陈旧性踝关节扭伤诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》[6]标准制定，①有明确踝部外伤史；②损伤后踝关节出现疼痛、局部肿胀、皮下瘀斑或伴跛行；③局部压痛明显，内翻扭伤者将足做内翻动作时外踝前下方剧痛，外翻扭伤者将足做外翻动作时内踝前下方剧痛；④X线摄片检查排除脱位和骨折；⑤病程＞4周。气滞血瘀证诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]标准制定，主症：疼痛，肿胀，瘀斑。次症：口渴，便秘，尿赤，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉弦紧。

1.3 纳入标准 ①符合陈旧性踝关节扭伤及中医气滞血瘀证诊断者。②年龄18～70岁，性别不限。③首次踝关节损伤者。④近4周内未采取相关治疗者。⑤患者同意接受本次临床试验，且签署知情协议。

1.4 排除标准 ①合并其他骨关节病者。②妊娠及哺乳其女性。③伴心、肺、肝、肾及内分泌等系统功能障碍者。④既往下肢手术者。⑤对外用药物治疗过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采取理筋手法治疗。具体操作：患者取仰卧位，医生左手托住患者患侧足跟，右手握住其足尖，缓缓作踝关节的背伸、屈曲、外翻、内翻动作；再用两掌心对握内外踝，作牵引、拔伸动作，其余四指由上而下顺势作抹法，上述动作反复数次；然后以一指禅点按法、推法、揉法等肌松理筋手法作用于丘墟、商丘、昆仑、解溪、申脉穴，手法刺激量以患者耐受为限；最后医生用大鱼际在肿胀显著部位做适当擦法；以上操作每天1次。

2.2 治疗组 在对照组基础上采取活血止痛散外敷治疗。处方：延胡索12 g，生南星10 g，红花、三棱、大黄、乳香、王不留行各9 g，冰片6 g；将上述药物各打细粉，用黄酒调敷患部，每天1次，每次外敷12 h。

2组连续治疗2周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①踝关节功能评分，参照贝尔德-杰克逊(Baird-Jackson)踝关节评分[8]评价踝关节疼痛、稳定性、工作能力、跑步能力、行走能力、活动范围以及影像学结果；满分为100分，其中优：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分；分别于治疗前后评定。②视觉模拟评分法(VAS)评分[9]，用一条长10 cm直线，分成10等分，最左端为0分，最右端为10分，分数越高提示疼痛越剧烈，分别于治疗前后评定。③2组气滞血瘀证症状评分，依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]标准评定。按症状分级评定患者的疼痛、肿胀、瘀斑、口渴、便秘、尿赤，其中无症状为0分，轻度症状为1分，中度症状为2分，重度症状为4分。

3.2 统计学方法 应用SPSS18.0软件分析本组数据，计量资料以(±s)表示，治疗前后比较采取配对t检验，组间比较独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05提示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]拟定。显效：踝关节肿痛消失、活动功能正常，气滞血瘀证症状积分下降≥70%；有效：踝关节疼痛减轻，关节欠稳，30%≤气滞血瘀证症状积分减少＜70%；无效：踝关节疼痛无改善，关节不稳定，气滞血瘀证症状积分减少＜30%。气滞血瘀证症状积分减少=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率为100%，明显高于对照组的88.24%(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组踝关节功能和VAS评分比较 见表2。与治疗前比较，2组治疗后踝关节功能评分升高，VAS评分降低(P＜0.01)。与对照组比较，治疗组患者的踝关节功能评分升高，VAS评分降低(P＜0.01)。

4.4 2组气滞血瘀证症状评分比较 见表3。与治疗前比较，2组治疗后气滞血瘀证症状(疼痛、肿胀、瘀斑、口渴、便秘、尿赤)评分减少(P＜0.01)。与对照组比较，治疗组治疗后患者的气滞血瘀证症状评分少于对照组(P＜0.01)。

表2 2组踝关节功能和VAS评分比较(±s) 分

表2 2组踝关节功能和VAS评分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

组 别对照组n治疗组5 1 5 1 5 1 5 1时 间治疗前治疗后治疗前治疗后踝关节功能6 3.5 5±7.1 2 8 2.5 7±8.8 1①6 3.7 1±7.0 4 9 0.5 2±9.8 9①②V A S 7.2 2±0.7 9 4.4 3±0.5 1①7.1 8±0.7 7 2.8 2±0.3 1①②

表3 2组气滞血瘀证症状评分比较(±s)分

表3 2组气滞血瘀证症状评分比较(±s)分

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

组 别对照组n治疗组5 1 5 1 5 1 5 1时 间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛3.1 1±0.3 3 1.5 5±0.1 7①3.0 6±0.3 2 0.7 2±0.0 8①②肿胀3.0 1±0.3 2 1.4 4±0.1 6①2.9 9±0.3 1 0.6 9±0.0 7①②瘀斑2.9 1±0.3 1 1.4 1±0.1 6①2.8 9±0.3 0 0.6 7±0.0 8①②口渴2.8 7±0.3 0 1.3 8±0.1 5①2.8 3±0.3 0 0.6 5±0.0 7①②便秘2.9 2±0.3 2 1.4 0±0.1 5①2.9 5±0.3 1 0.6 2±0.0 7①②尿赤2.8 9±0.3 0 1.3 5±0.1 5①2.9 2±0.3 1 0.6 1±0.0 8①②

5 讨论

现代医学认为，踝关节的解剖结构较为复杂，周围与大量的肌腱、韧带相连，而无肌肉组织、软组织覆盖，其血液供应较差，且易受外邪侵袭，若损伤后未得到及时有效治疗，会导致损伤组织水肿吸收不畅、渗出物纤维化以及血液循环障碍等，使韧带、肌腱互相粘连。故通血脉、舒经络、止痹痛是临床推荐的治疗之法[3]。陈旧性踝关节扭伤属中医学筋伤、踝缝伤筋等病范畴，认为损伤初期多由于筋肉及周围组织受损引起局部脉络不和、气血瘀阻，不通则痛，使局部肿胀疼痛，活动受限；反复肿胀，局部经筋组织粘连、挛缩，久病致瘀，瘀阻经络，致筋络受损，气滞血瘀，同时经筋相传，局部损伤组织可形成不同程度粘连、瘢痕化，导致关节酸痛、功能障碍等[10]。《素问·阴阳应象大论》记载：“气伤痛，形伤肿。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“跌打损伤之证，专从血论。《杂病源流犀烛》指出：“扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”。故气、血、经络三者积滞是筋伤的主要病机，临床治疗当以活血化瘀，通经活络为主要治则[10]。

理筋手法是中医伤科疗法之一，通过反复做踝关节的背伸、屈曲、外翻、内翻以及牵引、拔伸动作，用大鱼际在肿胀显著部位做适当擦法，上述动作可以活血祛瘀、减退肿胀。再以一指禅点按法、推法、揉法等作用于丘墟、商丘、昆仑、解溪、照海、太溪、申脉；其中商丘为足太阴脾经第五穴，可祛瘀消肿、舒筋活络；解溪穴乃阳明经穴，阳明经为多气多血之经，刺之能达到补气调血之功；丘墟穴为少阳胆经原穴，能通经活络、舒筋利节；昆仑、申脉为局部穴位，刺之可调节局部的气血，消肿止痛；诸穴合用以舒筋活血、祛瘀通络、消肿止痛之效果，达到“通则不痛”的效果。

活血止痛散外敷药物中红花、乳香、三棱活血行气、消肿止痛；大黄、生南星可活血化瘀、散结消肿、解毒止痉；王不留行、延胡索可活血通络、行气止痛；冰片清凉透表，促进药物透皮吸收；全方合用以活血通络、消肿止痛。将上述中药外敷能直接作用于病所，吸收快，药效高，极大提高临床疗效。本研究结果显示：与对照组比较，治疗组治疗后患者的踝关节功能评分明显升高，VAS评分显著降低，提示了理筋手法联合活血止痛散外敷治疗陈旧性踝关节扭伤，可促进疼痛缓解和踝关节功能改善；治疗后，治疗组患者的气滞血瘀证症状(疼痛、肿胀、瘀斑、口渴、便秘、尿赤)评分显著少于对照组，说明了理筋手法联合活血止痛散外敷治疗陈旧性踝关节扭伤可促进患者气滞血瘀证症状改善；2组疗效统计发现，治疗组总有效率为100%，明显高于对照组(88.24%)，提示了理筋手法联合活血止痛散外敷治疗陈旧性踝关节扭伤，可提高临床治疗效果。

综上所述，理筋手法联合活血止痛散外敷治疗陈旧性踝关节扭伤可明显改善气滞血瘀证症状，提高临床疗效。由于本疗法的应用成本低，能明显减轻患者的经济负担，值得临床推广。