内镜下金属钛夹对比药物治疗上消化道出血疗效的Meta分析

李茜，高鹏，杜翔

（陕西省咸阳市中心医院 1.消化内科；2.普通外科；3.神经内科，陕西 咸阳 712000）

消化道出血属于消化内科的急症，可由多种原因引起，往往病情危急，严重时可出现休克，甚至死亡。上消化道出血属于消化道出血中比较常见的类型，迅速、有效、安全的止血是挽救患者生命、降低死亡率和改善预后的关键。近年来，伴随临床内镜技术发展，因其创面小和操作简便等优势得到临床普遍推广，且于内镜辅助下常与金属夹、药物注射和电凝等方式结合，但选择何种止血方案临床报道不一，争议较激烈[1-2]。内镜下喷洒药物和内镜下金属钛夹止血是内镜止血的常见治疗方式，故本文通过Meta分析对两者疗效及安全性进行系统性的评价，旨在为今后临床治疗提供更多客观的循证学依据。

1 资料和方法

1.1 检索策略

计算机检索Pubmed、Web of Knowledge、CNKI、Cochrane图书馆对照试验注册库、万方数据库，时间从建库到2017年12月的文献，并且对入选研究的参考文献进行扩大检索，必要时与文献作者联系以获得相关资料。检索词：中文检索词“金属钛夹”“药物注射”“止血”“内镜”及英文检索词“hemoclip”“drug injection”“hemostasis”“endoscopic”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①公开发表的关于内镜下金属钛夹对比药物注射治疗上消化道出血的临床对照研究；②语种为中文或英文；③研究指标包括止血有效情况、止血72 h再出血情况和转外科手术情况等。

1.2.2 排除标准 ①综述、文摘、讲座、个案报道、书信类；②未涉及或较少涉及本文所需观察指标的文献；③同一临床研究早期的发表文献。

1.2.3 文献数据提取及质量评估 通过两名评价员独立筛选试验，提取数据。如果出现分歧，通过讨论或者由第三者解决。对入选的文献采用Jadad评分标准进行质量评价[3]：总分≤2分为低质量文章，≥3分为高质量文章。

1.3 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0版软件进行统计分析；对同类研究的各亚组进行Meta分析，如纳入研究各亚组之间无异质性（I2＜50%，P＞0.05），则采用固定效应模型，反之存在异质性，则采用随机效应模型。计数资料计算比值比（）值及其95%可信区间（CI）。以P＜0.05为差异具有统计学意义。为保证Meta分析结论的稳定性，一同进行敏感性分析。

2 结果

2.1 符合纳入条件的文献资料

根据检索式及检索词，最初共检索出72篇文献，剔除重复文献10篇，经阅读题目、摘要和入选文献评价标准及对文献的要求，排除41篇文献：其中12篇病例分析，6篇属于护理体会，9篇研究联合疗效，8篇文献未设对照组，6篇文献未涉及本文所需资料，可能符合标准的有21篇文献；经阅读全文，14篇文献提取资料较少，最终入选7篇文献共704例病例进行分析（图1）。纳入文献Jadad评分均≥3分，为高质量文献。纳入文献的一般情况及文献特征见表1。

2.2 不同指标的综合评估

2.2.1 金属钛夹组和药物组治疗上消化道出血有效率比较 7项研究[4-10]全部纳入上消化道出血止血有效情况，共纳入704名患者，各研究资料具有同质性（P=0.350，I2=11%），采用固定效应模型计算，合并OR^（95%CI）=5.74（3.28，10.04），结果显示，钛夹组和药物组治疗上消化道出血有效率差异具有统计学意义（P＜0.05），提示钛夹组治疗上消化道出血有效率更高。见图2。

图1 文献筛选流程Fig.1 Literature screening process

表1 纳入研究的一般情况及文献特征Table 1 The general situation and the literature characteristics of included studies

图2 钛夹组和药物组治疗上消化道出血有效率比较的森林图Fig.2 Forest plot of comparison of effective rate between the hemoclip and drug group

2.2.2 金属钛夹组和药物组治疗上消化道出血72 h再出血率比较 7项研究[4-10]全部纳入上消化道出血治疗72 h再出血情况，共纳入704名患者，各研究资料具有同质性（P=0.380，I2=6%），采用固定效应模型计算，合并 OR^（95%CI）=0.24（0.14，0.43），结果示钛夹组和药物组治疗上消化道出血72 h再出血率差异具有统计学意义（P＜0.05），提示钛夹组治疗上消化道出血72 h再出血率低。见图3。

2.2.3 金属钛夹组和药物组治疗上消化道出血转外科手术率比较 有6项研究[4-9]纳入治疗上消化道出血转外科手术情况，共纳入575名患者，各研究资料具有同质性（P=0.820，I2=0%），采用固定效应模型计算，合并 OR^（95%CI）=0.14（0.05，0.37），结果示钛夹组和药物组治疗上消化道出血转外科手术率差异有统计学意义（P＜0.05），提示钛夹组治疗上消化道出血转外科手术率低。见图4。

图3 钛夹组和药物组治疗上消化道出血72 h再出血率比较的森林图Fig.3 Forest plot of comparison of rebleeding rate after 72 h between the hemoclip and drug group

2.3 敏感性分析

分别采用固定效应模型和随机效应模型估算各研究合并后的数值，结果显示，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 发表偏倚分析

用漏斗图对文献进行发表偏倚分析，结果提示上消化道出血止血有效率、72 h再出血率、转外科手术率研究文献均对称分布，表明发表偏倚较小。见图5。

图4 钛夹组和药物组治疗上消化道出血转外科手术率比较的森林图Fig.4 Forest plot of comparison of surgical operation rate between the hemoclip and drug group

图5 漏斗图Fig.5 Funnel plot

3 讨论

上消化道出血属于临床上的常见病，起病急、病情发展迅速、病死率高，病因较为复杂，常见于急性胃黏膜病变、消化性溃疡及肿瘤患者。近年来，上消化道出血的发病率呈逐渐上升趋势，常规药物保守治疗主要采用抑酸药物和止血药物，对于出血量不多、无手术指征的患者可取得较好的效果。其虽能暂时控制出血，但短期再出血率较高且对动脉性出血无效。手术治疗上消化道出血存在创伤性较大、术后并发症多的缺点。随着内镜技术的不断发展，采用电子内镜辅助下金属钛夹、药物注射和电凝等方式治疗上消化道出血，已逐步在临床得到应用，但选择何种止血方案临床报道不一，争议较激烈[1-2]，内镜下喷洒药物和内镜下金属钛夹止血是内镜止血的常见治疗方式，故本文检索相关文献并进行Meta分析，对两者疗效及安全性进行系统性的评价。

上消化道出血发生率呈不断上升趋势，加之此病发病急、病情危重，患者于短时间内失血量较多，积极实施迅速、有效、安全的临床治疗对疾病的控制及患者预后的改善有十分重要的作用[11-12]。故本研究选取治疗有效率、72 h再出血率和转外科手术率进行Meta分析，来探讨内镜下钛夹治疗上消化道出血的疗效，以便为今后临床治疗提供更多客观的循证学依据。

本文Meta分析结果发现，内镜下金属钛夹止血与内镜下喷洒药物相比，有效率更高，72 h再出血率低和转外科手术率均较低。内镜下应用金属钛夹的优势在于：这种方法实质为物理治疗性质，主要将病灶出血点与周围附近的组织通过钛夹夹闭时的机械力量而钳紧、压迫血管，起到一种类似于外科对血管结扎、缝合的作用，能有效阻断血流，进行止血。因此，止血效果更加可靠、稳定，术后再出血的风险低[13]。并且与外科手术比较，具有创伤小、简便、快速和准确的优点。但是，也需要严格把握金属钛夹止血的适应证，对于出血点直径＞3 cm者、恶性溃疡及动脉出血导致的消化道出血不适宜选用该方法止血[14]。

综上所述，应用内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的疗效优于药物注射止血，并且能降低再出血率及外科手术率，值得临床应用。