腹腔镜抗反流手术在基层医院的应用*

王方平，刘纪炎，严富国，石余，丁杭良

（浙江省新昌县人民医院 微创中心，浙江 新昌 312500）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指的是由胃内容物反流到食管、口腔、喉部和（或）肺并引起相应症状及并发症的一种疾病[1]。近年来，随着人民生活水平和对该疾病认知度的提高，其发病率有逐渐增高的趋势[2]。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是一种解剖缺陷，根据食管胃交界部的位置和疝内容物的不同，分为四型：滑动性疝（Ⅰ型）、食管旁疝（Ⅱ型）、混合型疝（Ⅲ型）、复杂型疝（Ⅳ型），疝内容物还包括除胃之外的其他腹腔内器官[3]。GERD合并HH严重影响人民的身体健康和生活质量，笔者分析了56例采用腹腔镜胃底折叠术联合HH修补术治疗GERD合并HH的临床资料，以探讨该术式治疗在基层医院开展的安全性和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年1月－2018年1月收治的GERD合并HH患者56例。其中，男30例，女26例，年龄49～72岁，平均（58.2±3.6）岁；其中HHⅠ型28例（50.0%），Ⅱ型18例（32.1%），Ⅲ型7例（12.5%），Ⅳ型3例（5.4%）。纳入标准：①临床症状结合GERD-Q量表评分、PPI试验、电子胃镜、食管24 h pH值及食管阻抗-pH值监测等，明确诊断为GERD伴有HH；②经内科6个月以上药物治疗或经过射频或电刺激治疗无效以及效果欠佳的患者；③出现并发症，如：糜烂性食管炎、慢性食管溃疡、食管狭窄和Barrett食管等；④食管外症状如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性肺炎、反流性睡眠障碍和胸痛咽痛等，严重影响生活质量的患者；⑤不愿长期药物治疗、有腹腔镜手术治疗意愿的患者；⑥可耐受全身麻醉，无心、肝、肺、肾和脑等脏器重大疾病者。

1.2 手术方法

所有患者术前常规行高分辨率食管测压检查，术前24 h无渣流质饮食，均采用气管插管全身麻醉，由同一组医生完成手术，无中转剖腹。患者取仰卧位，头高脚低，双手臂固定于身体两侧，双腿分开约30°并固定于平底拼接腿板上。于脐部置入10 mm Trocar并建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，置入腹腔镜；主操作10 mm孔位于左锁骨中线肋缘下3.0 cm处，放入超声刀等主要操作器械；第1个5 mm孔位于右锁骨中线肋缘下，为主刀的次操作孔，放入抓钳或分离钳；第2个5 mm孔位于剑突下，放入Nissen肝脏拉钩托开肝脏，暴露食管裂孔位置；第3个5 mm孔位于左腋前线肋缘下，放入无损伤抓钳等助手所用器械；首先将HH内容物复位，用超声刀逐段离断胃底与脾之间的网膜组织及胃短血管，游离切断胃膈和食管膈韧带，暴露左膈肌脚，用超声刀离断胃小弯侧网膜组织，游离右侧膈肌脚和食管前面腹膜；游离出食管长度≥5.0 cm，以制造食管后方间隙。用2-0 Prolene线间断缝合两侧膈肌脚缩小食管裂孔，若裂孔直径大于5.0 cm，使用HH生物补片（美国库克公司）修补。将胃底经食管后方拉至食管前方，与食管左侧的胃壁缝合（用2-0 Prolene线间断缝合2或3针，宽约1.5～2.0 cm，至少要有2针缝于食管肌层），形成360°的短松式折叠（Nissen胃底折叠术），无张力包绕食管下段全周。检查无副损伤及活动性出血，于贲门右侧放置引流管一根接负压球，缝合切口。

1.3 术后处理

手术结束后即拔除胃管，术后第1天进食流质，持续2或3 d，再进食半流质1或2 d，术后第2天拔除腹腔引流管、3～5 d出院，术后继续服用质子泵抑制剂至少6～8周。禁忌暴饮暴食、辛辣或酸性食物、高脂饮食、巧克力、咖啡及烟酒等。

1.4 术后随访

术后3个月内每月随访1次，术后3～12个月每季度随访1次，第2年开始半年随访1次。术后1、2、3、6和12个月随访烧心和反流、反流性（哮喘、咳嗽、肺炎、睡眠障碍和胸痛）等症状是否消失或减轻。术后半年复查GERD-Q量表评分、食管24 h pH值及食管阻抗-pH值监测、高分辨率食管测压和电子胃镜等，并根据1999年中国反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）内镜诊断分级标准[4]，判断临床疗效。术后1年复查上消化道X线钡餐明确有无HH复发及消化道梗阻。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 患者术前及术后相关指标比较

手术均获成功，无中转剖腹，手术时间56～180 min、平均（68.4±3.6）min，术中出血量30～200 ml，平均（40.3±5.6）ml，术后6例出现进食哽咽感；4例出现胃肠胀气综合征；无严重并发症及死亡。所有患者术后密切随访6～24个月；术后半年GERD-Q量表评分和De Meester评分较术前均明显降低（均P＜0.05），食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）静息压较术前明显升高（P＜0.05）。见附表。

2.2 患者术后复查情况

复查电子胃镜，根据1999年中国RE内镜诊断分级标准：46例正常（82.1%）、8例好转（14.3%）、2例未愈（3.6%）。术后随访1或2年，48例患者临床症状完全消失、6例症状明显减轻、2例无效；上消化道X线钡餐检查无HH复发及消化道梗阻。

附表 患者术前及术后相关指标比较 （n =56，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative indicators with patients （n =56，±s）

附表 患者术前及术后相关指标比较 （n =56，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative indicators with patients （n =56，±s）

时间 GERD-Q量表评分 De Meester评分 LES静息压/mmHg术前 12.2±1.7 53.7±12.7 7.0±0.8术后半年 6.7±1.8 11.4±4.8 19.1±3.0 t值 20.74 30.72 -28.89 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

GERD是一种食管功能障碍性疾病[5]，在很多地区都有较高的患病率，但流行病学调查显示有一定地区差异性，北美地区约为18.1%～27.8%，欧洲约8.8%～25.9%，亚洲约6.0%～10.0%[6]。

GERD有着复杂多样的临床表现，最常见的典型症状是烧心和反流[7]，这一观点已经得到广泛认可。但部分GERD患者并无烧心和反流，表现出一些常见的不典型症状如上腹部烧灼感、上腹痛、胸痛和嗳气等。还有一些患者伴随食管外症状如慢性咳嗽、哮喘、喉炎和牙蚀症等。2006年蒙特利尔共识[8]明确提出：食管外症状与GERD存在某种关联，但GERD并不一定是唯一的因素。所以，GERD伴随食管外症状被视为涉及多个学科的综合征，这给医生的诊断提出了相当大的挑战。

GERD的诊断主要根据临床症状结合GERD-Q量表评分、PPI试验、电子胃镜、食管24 h pH值及食管阻抗-pH值监测等来综合判断。GERD-Q量表评分是一种患者主观症状的记分，主要评估患者过去1周内烧心、反流、上腹痛和恶心症状发作的频率，以及对睡眠影响和需要服用药物的天数；可作为初步筛查和辅助诊断。PPI试验简单易行，也可作为GERD的初步诊断；我国2014年GERD专家共识[7]提出：对拟诊或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性者，可采取PPI诊断性治疗；对于具有反流症状的初诊患者建议行消化内镜检查，有助于明确有无食管炎症、HH和胃食管肿瘤等。食管24 h pH值及食管阻抗-pH值监测可以明确患者有无酸反流、反流的程度以及反流与症状发生的关系，可以为诊断GERD提供客观依据。

GERD的治疗方法主要包括：改变生活方式、药物治疗、内镜治疗和外科手术。以往认为，GERD是一种内科疾病，多采用前两种治疗方法。随着研究的深入，有学者发现，有非常多的GERD患者同时存在不同大小的HH或食管裂孔功能不全[9]。从外科角度来看，GERD除了是一个功能性疾病外，更是一种解剖性疾病，本研究也有同样发现。GERD发生的最主要机制是胃食管结合部抗反流屏障功能的减弱，这一点已达成共识。所以，修复受损的抗反流屏障功能是治愈GERD的根本方法[10]。目前最有效的方法是腹腔镜胃底折叠术，如果同时存在HH，还要进行HH修补术[11]。本研究中的所有患者都存在HH，均同时行HH修补术，并予以生物补片缝合固定加强修补，取得满意疗效，术后1或2年上消化道X线钡餐检查无HH复发及消化道梗阻。

1991年，DALLEMAGNE等[12]开展了世界上第1例腹腔镜下Nissen胃底折叠术治疗GERD，获得成功。近20余年来，随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜下胃底折叠术因其创伤小、恢复快、住院时间短和并发症少等优点得以广泛开展。本研究中，所有患者术后当天即可下床适当活动，术后3～5 d可出院，恢复很快。术后6例患者出现进食哽咽感，分析可能是本院开展该术式的早期，经验不足，胃底折叠过紧引起的，所以建议做短松式的折叠。术后4例患者出现胃肠胀气综合征，予以饮食指导和调节以及药物对症治疗1～3个月后症状缓解。无严重并发症及死亡病例。术后1～3个月随访，多数患者主诉临床症状较术前明显缓解，生活质量明显改善，临床效果满意。术后随访6个月，大部分患者已无需继续服用PPI药物，GERD-Q量表评分和De Meester评分较术前均明显降低、LES静息压较术前明星升高；复查电子胃镜提示46例正常、8例好转、2例未愈；这也为良好的手术效果提供了客观依据。术后随访1或2年，48例患者临床症状完全消失，6例症状明显减轻，2例无效。2例患者无效，24 h食管阻抗-pH值监测提示仍存在持续的酸反流，可能与患者服药的依从性较差、食管黏膜完整性持续被破坏以及食管对反流物的敏感性太高等有关。

综上所述，在基层医院，如有娴熟的腹腔镜外科技术，严格把握手术适应证，采用腹腔镜胃底折叠术联合HH修补术治疗GERD合并HH是安全的，近期疗效确切，但远期疗效仍需进一步随访观察。