鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术28例临床总结与研究

张明菊，李菊兰，黎志强

614000 四川 乐山，武警四川省总队医院 耳鼻咽喉头颈外科

鼻部内翻性乳头状瘤(nasal inverted papillma，NIP)属上皮源性良性肿瘤，约占鼻腔肿瘤的0.5%～4.7%，好发单侧，以中年男性多见，具有易复发、破坏性生长方式及多次手术后易恶变等特征[1]，术前影像学检查(包括CT和MRI)对于肿瘤生发中心的判断及术式的选择具有重要作用,手术的关键点也在于对肿瘤根基部的处理。现将我科2015-2017年间28例鼻部内翻性乳头状瘤患者的临床病历资料行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

28例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者中，男22例，女6例，年龄：16～76岁，平均47.5岁，病程6月～15年，均为单侧发病，临床症状以鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍、鼻出血、溢泪为主；其中鼻塞24例，流脓涕20例，嗅觉障碍20例，鼻出血致中度贫血2例，溢泪2例。所有病例术前均行鼻窦冠状位+轴位+矢状位CT平扫、鼻内镜检查。对于肿瘤根基部弥漫或难以判断者、肿瘤压迫侵犯范围较广泛者及窦腔内病变难以辨别囊实性者行鼻窦MRI检查。

1.2 术前分期

采用Krouse(2000)[2]临床分级标准,根据术前影像学检查进行评估，T1期位于鼻腔，T2期位于筛窦或上颌窦口附近，T3期位于上颌窦前、内、下壁或额窦、蝶窦，T4期侵犯周围结构；本组病例T1期 2例，T2期20例，T3期6例(图1A-C)。其中复发后再次手术1例；合并霉菌感染1例。结合鼻窦CT及MRI评估病变范围、分期及定位根基部位，选择相对应的手术方式。

1.3 麻醉和手术方式

麻醉方式均采用经口插管全身麻醉，术中均采用控制性降压以减少术中出血量。手术方式：单纯内镜手术22例，其中T1期2例，T2期20例，术中验证生发中心位于上鼻甲2例，前筛14例，后筛4例，眶纸板与上颌窦顶后内侧交界处2例；22例肿瘤根基部均与术前CT及MRI定位判断吻合；鼻内镜联合泪前隐窝入路手术4例，其中生发中心位于上颌窦外侧壁2例，位于顶壁即眶底1例，位于后壁1例，4例肿瘤根基部均与术前CT及MRI定位判断符合。鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除联合Caldwell-luc入路手术 T3期患者1例，术前CT及MRI考虑为多中心起源，骨质病变广泛；术中验证其累及前组筛窦、上颌窦前壁、后壁、外侧壁、下鼻甲；鼻内镜联合眉弓入路额窦开放1例,术前影像学判定其发中心位于额窦后壁，与术中验证相符合。术中对于肿瘤基底部均予磨砖及电烧处理，安全边界0.5cm以上。

2 结 果

28例患者术中彻底清理可视范围下的肿瘤，术后均病理诊断为内翻性乳头状瘤，随访6月～1年，结果：痊愈20例，复发8例，T2期7例(35.0%)，T3期1例(16.7%)，总复发率28.6%(图1D-I)。

图1术前和术后影像与病理图片

A.右侧筛窦内翻性乳头状瘤内镜图像；B.右侧筛窦内翻性乳头状瘤CT表现；C.右侧筛窦内翻性乳头状瘤取下组织；D.右侧筛窦内翻性乳头状瘤术后半年内镜图像；E.右侧筛窦内翻性乳头状瘤术后半年内镜图像；F.左侧额窦内翻性乳头状瘤CT，额窦内可见增生骨质；G.左侧额窦内翻性乳头状瘤MRI；H.左侧额窦内翻性乳头状瘤术后半年CT；I.左侧额窦内翻性乳头状瘤术后半年内镜图像；

Figure 1. Patients image data pre- and post-operation

A. Endoscopic images of right ethmoidal inverted papilloma; B. CT findings of right ethmoidal inverted papilloma; C. Tissue from right ethmoidal inverted papilloma; D. Endoscopic image of right ethmoidal inverted papilloma half a year after surgery; E. Endoscopic image of right ethmoidal inverted papilloma half a year after surgery; F. CT findings of left frontal inverted papilloma. Proliferative bone could be seen in frontal sinus; G. MRI of left frontal inverted papilloma; H. CT of left frontal inverted papilloma half a year after surgery; I. Endoscopic image of left frontal inverted papilloma half a year after surgery.

3 讨 论

NIP于1854年由Ward最先报道，1938年Ringertz观察发现其是一种上皮向肿瘤间质生长的乳头状瘤，并最早称之为“内翻性乳头状瘤”[1]；其发病机制目前尚不明确，可能与人乳头状瘤病毒(human papillom virus，HPV)感染有关，其中HPV16、18型可能与鳞状细胞癌密切相关[3-4]。NIP是鼻腔鼻窦中最常见的良性肿瘤，临床上有复发倾向，复发率约占5%～47%，其中恶变率约占7%[5]，在影像学上具有特异性和重要的诊疗价值；其CT常表现为单侧软组织密度影，局部骨质增生可有破坏、重塑、鼻窦间隔模糊，肿瘤起源处往往具有骨质增生[6]，MRI上往往呈现特异性脑回征样改变，沿着“脑回沟”逆向追溯往往能找到肿瘤起源处[7-9]，这对于NIP生发中心的判断及术式选择具有重要价值。病理学检查是诊断NIP的金标准。手术原则是彻底切除肿瘤病变，避免复发，而其关键点就在于对肿瘤根基部的处理，各种手术路径的选择也都是围绕着如何优化暴露和处理肿瘤的根基部为中心而实施。常见术式包括常规鼻窦开放式入路、泪前隐窝入路、Caldwell-luc入路、鼻腔外侧壁切除、经鼻腔和鼻外切口双进路[10]等。我科总结28例NIP进行不同手术入路的病例资料，也发现不同的病例需要采用个体化治疗方案，根据生发中心的部位及肿瘤范围的分期选择不同的手术进路。

本组病例中肿瘤总复发率约为28.6%。通过随访观察患者术后复发部位，并对比术中确定的肿瘤根基部发现，二者高度相符，说明生发病灶切除不彻底是术后复发的根本因素[11]，故术中确定和处理根基部是术后复发与否的关键。Landsberg[12]认为，尽管病变的范围可能较广泛，但其根蒂部位的范围常<1.5cm，故术中能否清晰地暴露肿瘤根基部并将其彻底清除的临床意义高于肿瘤侵及的范围。临床上发现，对于病变范围广泛的患者，不仅需寻找到根蒂部彻底切除，也需完整切除肿瘤侵及范围，将可疑病变处彻底切除并利用单极电凝或等离子处理局部。

总结上述病例体会：①术前评估对NIP具有指导意义，包括术前病理、内镜、CT及MRI等；需评估肿瘤的范围、生发中心的位置、了解是否合并窦腔阻塞性改变、霉菌、息肉病变等。②手术的关键在于肿瘤根基部的处理，术前认真阅片定位，术中仔细寻找肿瘤生发中心，彻底切除，并用金刚砂磨砖磨平骨质增生处，电凝或等离子处理局部至周围正常粘膜0.5cm处。③术后密切随访观察，若有复发尽早处理并密切随访。总之，鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤摘除具有视野清晰、复发率低、并发症少、创伤小、方便术后复查随访等优点，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤需根据分期及不同病变部位选择不同手术入路,术后需严格随访观察，若有复发需尽早切除并电凝或等离子行病变处局部治疗。

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