雷氏养心活血汤治疗冠心病气阴两虚痰瘀互结证临床研究

陈金锋，雷忠义，刘超峰，范 虹

陕西省中医医院心病科(西安 710003)

主题词 心脏病/中西医结合疗法 @雷氏养心活血汤 气阴两虚 痰瘀互结

目前，国内学者对痰瘀互结型冠心病心绞痛的研究非常多，但气阴两虚痰瘀互结型冠心病心绞痛的治疗研究还没有。国医大师雷忠义教授长期从临床观察，冠心病心绞痛中医辨证痰瘀互结证，痰瘀互结日久可以耗气伤阴，形成虚实夹杂证，且人们生活水平日益提高，这类患者越来越多。他创新的在治疗痰瘀互结的基础上提出气阴两虚痰瘀互结证，设计方剂雷氏养心活血汤，既祛痰活血化瘀，也补益气阴。笔者从2014年11月至2018年4月参加陕西省第五批名中医师带徒学术传承学习，跟随国医大师雷忠义教授长达3年以上的门诊跟师学习，对200例中医辨证为气阴两虚痰瘀互结证的胸痹患者(西医诊断为冠心病稳定性心绞痛)进行观察，随机分为雷氏养心活血汤治疗组101例，对照组99例。

资料与方法

1 一般资料 200例患者均为陕西省中医医院心病科2014年至2017年门诊和住院患者，患者均在不同程度上有胸痛、胸闷、纳呆、气短、心悸、心烦、口渴、乏力、不寐等，舌紫暗、苔白腻或舌红无苔，脉弦滑或弦细无力。经中医辨证为胸痹气阴两虚痰瘀互结证，西医诊断为冠心病稳定性心绞痛。200例入选患者依据治疗方式不同分组，研究组：101例，其中女44例，男57例；年龄42～84岁，平均年龄(64.81±11.74)岁；病程0.5～8.7年，平均病程(4.28±2.06)年。对照组：99例，其中女43例，男56例；年龄41～83岁，平均年龄(63.92±10.97)岁；病程0.4～8.6年，平均病程(4.01±1.97)年。两组临床资料(性别、病程、年龄)差异不具有统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：40岁<年龄<85岁；临床确诊为冠心病稳定性心绞痛患者均符合国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》冠心病诊断标准；均符合中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》及陕西省中医医院心病科优势病种《胸痹心痛病中医诊疗常规》中气阴两虚痰瘀互结证的诊断标准[1]；能坚持服3月以上口服中药汤剂；依从性好，能坚持随访和复查的患者。排除年龄<40岁或年龄>85岁；冠心病不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的患者；中医辨证胸痹非气阴两虚痰瘀互结证的；由食管返流、胆心病、颈椎病及甲亢等引发的胸痛；合并恶性肿瘤患者；肾肝存在严重病变患者；自身免疫性疾病患者；合并支气管哮喘、支气管炎等严重呼吸系统疾病；对本研究药品过敏或过敏体质；依从性差无法配合完成治疗者。

2 治疗方法 对照组：给予常规西医标准治疗，抗血小板聚集、调脂稳斑治疗：采取拜阿司匹林(批号A20070002)加阿托伐他汀钙(批号H1990258)治疗，口服阿司匹林 100 mg/次，1次/d，口服阿托伐他汀 20 mg/次，1次/d。有高血压、高血脂、2型糖尿病等均按常规降压降糖治疗原发病。研究组：在对照组标准治疗原发病基础上，西医用药抗血小板聚集、调脂稳斑治疗基本同对照组，高血压、高血脂、2型糖尿病等基础并均按常规降压降糖治疗原发病。同时给予口服中药雷氏养心活血汤治疗，基本方：西洋参、麦冬、陈皮、五味子各10 g，太子参、丹参各30 g(另煎)，三七粉3g(冲服)。根据具体病情加减：胸痛、胸闷严重者加瓜蒌30 g，薤白24 g，心悸明显者加酸枣仁、龙齿30 g，气短、头晕 、乏力明显者，加黄芪、葛根各30 g，有水肿、喘息者，加葶苈子、泽泻各30 g，有心烦、焦虑者加郁金、泽兰各15 g，有瘀血偏重者加莪术20 g，穿山甲、水蛭各3 g。两组患者以上治疗均连用3个月。

3 疗效评价标准 临床抽血均送检于陕西省中医医院检验科同一标准做生化指标，并出检验报告。心电图检查于陕西省中医医院心电图室。无效为心绞痛发作频率降低<50%，胸痛、胸闷、心悸、乏力、口渴等症无改善；有效为心绞痛发作频率降低50%～79%，胸痛、胸闷、心悸、乏力、口渴等症有改善，部分症状未彻底消除；显效为心绞痛发作频率降低≥80%，胸痛、胸闷、心悸、乏力、口渴等症彻底消除。将有效、显效计入总有效率[2]。两组治疗前、治疗3个月后心电图。治疗前、治疗3个月血脂:CHO、TG、HDL、LDL水平。治疗前、治疗3个月后以世卫组织生活质量评分表(WHOQOL-BREF)评价两组生活质量，分值0～100分，得分越低生活质量越差。

结 果

1 临床疗效比较 雷氏养心活血汤研究组较对照组对心绞痛治疗效果明显，胸痛、胸闷、心悸、乏力、口渴等症状明显改善，其总有效率92.95%较对照组78.49%高(P<0.05)，见表1。

2 心电图改善情况比较 雷氏养心活血汤研究组心电图改善明显。其总有效率97.94%较对照组73.49%高(P<0.05)，见表2。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

表2 两组心电图改善情况比较[例(%)]

3 WHOQOL-BREF评分 治疗前两组采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)WHOQOL-BREF评分差异不明显(P>0.05)，两组治疗3个月后WHOQOL-BREF评分均较治疗前升高，且研究组较对照组高(P<0.05)，见表3。

4 血脂系列对比情况 治疗前两组血脂系列CHO、TG、HDL、LDL、LPa水平差异不明显(P>0.05)，雷氏养心活血汤研究组治疗3个月后两组血脂系列CHO、TG、HDL、LDL、LPa水平水平较对照组低(P<0.05)，见表4。

表3 世界卫生组织生存质量测定量表简表评分(分)

5 不良反应 所有观察对象在服药过程中未发现明显不良反应，治疗前后血、尿、粪常规，肝肾功能未有明显异常。

表4 两组患者血脂系列对比情况(mmol/L)

讨 论

雷氏养心活血汤治疗气阴两虚痰瘀互结型冠心病心绞痛的疗效观察，经过3个月观察。雷氏养心活血汤治疗气阴两虚痰瘀互结型冠心病心绞痛安全有效，可以明显减少冠心病心绞痛发作频率，改善胸痛、胸闷、心悸、乏力、口渴等症状，对冠心病中医辨证为气阴两虚痰瘀互结证的患者心电图、血脂系列CHO、TG、HDL、LDL、LPa水平、生活质量都有明显的改善。

冠心病心绞痛属中医学“胸痹”、“心痛”等范畴。胸痹心痛病痰瘀互结证的认识由来已久[3]。《素问·五运行大论篇》中曰：“喜伤心”、“怒伤肝”、“忧伤肺”、“思伤脾”、“恐伤肾”，提出情志失调致使气机失常，气血不利，五脏失和，痹阻心脉，生瘀化痰，发为胸痹。《灵枢·百病始生》说:“汁沫与血相抟”，是痰瘀互结的雏形。《伤寒杂病论》提出了“瘀血”、“痰饮”病名；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中记载：“胸痹心痛，所以然者，责其虚也”，提出“阳微阴弦”，即“胸痹而痛”, 认为阳微阴弦为本病主要病理病机，阳微为本虚，心之气血阳阴虚损；阴弦为标实，气滞、痰浊、寒凝、血瘀痹阻心脉，诱发心痛。并创建了栝楼薤白汤等化痰宣痹通阳的效方，创治“痰”论之先河。《内经》对痰瘀相关的理论和治疗己有论述。元·朱丹溪明确提出了“痰挟瘀血，遂成窠囊”，实为痰瘀论的雏型。清《继自堂医案》中认为：“此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间、方用全瓜蒌、薤白、旋覆花、桃仁、红花、瓦楞子、玄胡末、合二陈汤”，标志着痰瘀互结证治理论的成熟[4-5]。雷老[6]认为，冠心病心绞痛辩证多属于痰热交阻，兼有瘀血。痰瘀互结，日久耗气伤阴，虚实夹杂，则形成气阴两虚、痰瘀互结证，气阴两虚、痰瘀互结证为目前冠心病心绞痛常见证型。吴建军[7]对近10年来513篇中药治疗冠心病稳定性心绞痛文献资料进行归纳分析，发现心血瘀阻、气阴两虚共出现56次，其中以活血化瘀药、补益药物使用最为频繁。《本草纲目》记载：“气味甘、平、无毒。主治补气益肾,除风湿,安五脏。久服轻身延年不饥。补五涝七伤,助筋骨、耐寒暑、润心肺”[8]。也是气阴两虚痰瘀互结证治疗的雏形。

雷氏养心活血汤在上个世纪七十年代是国医大师雷忠义教授为冠心病急性心梗病人中医辨证为气阴两虚痰瘀互结的患者而设立的，其对缓解疼痛，降低急性心血管事件都有良效[9]。其组方为:西洋参或太子参、五味子、陈皮各,麦冬,丹参,三七粉(冲服)等。治疗证属气阴两虚、痰瘀互结证。其中西洋参或太子参补气养阴，麦冬可养阴清心，五味子养心而安神。三药合为生脉散治心气阴两虚证，以益气养阴敛汗而固脱。丹参具有活血化瘀止痛之功效，陈皮可燥湿化痰，理气止痛，三七粉能化瘀散瘀、消肿定痛。以前孙晓雯,张赟萍,武雪萍等关于养心活血汤治疗冠心病稳定型心绞痛40例观察已证明其可以治疗冠心病心绞痛[10-11]。范虹的研究证明：养心活血汤加味治疗慢性充血性心力衰竭患者45例，其疗效优于单纯西医常规治疗[12]。范虹、刘超峰等的研究，养心活血汤加味治疗气阴两虚、痰瘀互结型室性早搏也有益气养阴，活血化痰，养心复脉之功效[9]。

以上研究都证实，只要中医辨证准确为气阴两虚、痰瘀互结，雷氏养心活血汤就会有效。

现代药理研宄表明，方中人参的主要活性成分人参皂苷通过钙通道阻滞、减轻心肌肥厚和重构，对多种原因造成的心律失常均有保护作用[13]。陈皮可促使心脏收缩力增强，输出量增加，对冠状血管有扩张作用[14]；麦冬具有抗炎抗血栓的作用，在临床上是被用于治疗高脂血症及预防动脉粥样硬化[15]。丹参素通过清除自由基和减轻细胞内钙超载，对心肌细胞具有保护作用；丹参酮 IIa磺酸钠可能通过激活钾通道，从而降低缺血再灌注性心律失常发生[16]。三七及其有效成分对扩血管、降血压、抗心肌缺血、抗脑缺血、抗心律失常、抗动脉粥样硬化[17]。五味子对心脏、肝脏、血压、心律有调节作用[18]。

总之，目前中医辨证为气阴两虚痰瘀互结证在冠心病心绞痛患者中发生非常普遍，值得我们重视，雷氏养心活血汤经过长期的观察，对胸痹心痛病气阴两虚痰瘀互结证有效，可在临床中根据具体辨证灵活变通。