重庆市区县医院静脉输液质量横断面调查

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静脉输液治疗是临床最常用的治疗手段之一[1]，在疾病治疗和危重病人抢救过程中发挥着十分重要的作用[2]。随着科学技术的创新、临床实践的深入和护理服务的发展，静脉输液技术已从一项单纯的护理技术操作，逐渐发展成为涉及多学科、多层面知识与技能的临床实践，呈现出专业性越来越强、技术含量越来越高、操作越来越复杂、技术风险性日益增加的趋势[3]。如何控制静脉输液质量，预防输液风险事件的发生，已成为管理者日益关注的重点。本研究调查旨在真实了解本市区县级综合医院静脉输液现状，为进一步加强静脉输液质量管理，建立输液标准流程以及实施相关培训提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以重庆市三峡中心医院、重庆市江津区中心医院、重庆市梁平区人民医院3家区县级综合医院(分别以A医院、B医院、C医院代表)所有临床科室，共84个护理单元为调查对象，调查2017年10月15日08:00～12:00时间段所有住院病人的静脉输液情况。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

由美国BD公司专业人员根据全国三级甲等医院静脉治疗护理调查表自制调查问卷，预试验显示，该问卷Cronbach′s α系数为0.822。经6名护理专家评定，内容效度为0.915，认为该问卷结构合理、内容全面，能较好地体现研究目的。其内容包含4部分：①调查当日住院病人输液基本情况；②静脉输液工具应用情况，记录头皮钢针、外周静脉留置针、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)、中心静脉导管(CVC)或植入式输液港(PORT)等病人所应用的静脉输液穿刺工具；③穿刺部位的选择情况；④各种导管维护、固定及并发症情况，包括输液反应、静脉炎、外渗、导管相关性感染、导管断裂、导管异位、导管脱出等[4]。

1.2.2 调查方法

采用横断面调查方法，对所有临床科室护理单元进行分层整群抽样调查。调查前对静疗小组成员进行统一培训，合格者纳入调查小组。调查时，由调查小组人员2人1组，采用统一的调查问卷进行现场调查和资料收集，以确保检查结果的准确性。调查科室的护士长和护理组长随同检查人员一起查看病人并确认调查结果后双方签字。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包进行数据录入和统计学分析，主要采用描述性统计分析方法。

2 结果

2.1 基本情况调查

本次共调查3所区县级综合医院84个护理单元，调查病人数2 214例，调查率为67.03%。详见表1。

表1 医院基本信息 例(%)

2.2 静脉输液使用工具情况(见表2)

表2 静脉输液使用工具情况 例(%)

2.3 穿刺部位选择与并发症情况

据调查显示，穿刺部位选择不当者有487例，占调查人数的22.00%；选择输液工具不当者有861例，占调查人数的38.89%；相关并发症为267例，占12.06%。详见表3。

表3 穿刺部位不当、选择输液工具不当以及并发症情况 人(%)

2.4 导管相关操作及护理不当情况(见表4)

表4 导管相关操作与导管维护不当情况 例(%)

3 讨论

3.1 正确选择输液工具提高对血管的保护意识

研究证明，在病人日均输液时间达4.1 h的情况下，钢针的使用不符合短期或单次给药的要求[5]。2014年国家卫计委静脉输液行业标准中也明确强调头皮钢针宜用于短期或单次给药，输液时间超过4 h，或腐蚀性药物不应使用头皮钢针，否则易增加液体渗漏到皮下组织的概率，导致化学性静脉炎的增加，发泡剂外渗，导致更严重的并发症[6-8]。本研究表2显示，3所医院钢针使用率为45.98%，最高者达51.02%，外周静脉留置针使用率为44.26%，CVC使用率6.87%，PICC使用率仅仅为2.89%，PORT无人使用，可以看出其输液钢针的使用率明显高于吴玉芬等[9]调查结果7.32%，要实现“头皮钢针零容忍”很难。究其原因分析：一方面护士的认知及技能影响病人输液途径的选择。首先，护士对静脉输液工具选择知识未掌握，认知度不够，对预防静脉炎、渗出等相关并发症的意识淡薄，没有主动向病人提供有关药物及输液途径方面的指导，其观念仍停留在约定俗成的习惯和经验的阶段，缺乏对病人进行科学的评估和个体化的预防措施，导致渗出、静脉炎等输液并发症潜在危险性增加。其次，PICC作为唯一授权给护士的中心静脉置管方法，开展缓慢，没有形成一个规范的管理体系，尤其置管后的导管维护，没有形成标准化，致使并发症增加、有效使用寿命缩短，提前拔管等现象频发，增加了护士的工作量，导致护士更愿意采用钢针、留置针完成输液。相对而言具有CVC穿刺资质的医生更有信任度，特别在重症科如重症监护室等科室较PICC开展更好。而植入式PORT近几年才在国内广泛应用，鉴于多种原因，则完全没有普及。另一方面，为病人因素影响输液工具的选择。金燕萍等[10]调查表明，静脉输液途径的选择受病人的年龄、文化程度、所在科室、是否受到输液途径选择指导，以及就诊是否医保付费的影响较大。区县级综合医院作为基层医院，面临的病人群体总体经济能力、文化程度较中心城市水平低，且大部分为农村病人，缺乏对输液工具的整体性认识，这与汪晖等[11]调查住院病人对静脉输液血管通道器材认知情况相似。且对于一些病程长、反复多次住院的病人，医疗费用增加明显，面对CVC/PICC/PORT导管相关较高的维护费用而言，钢针的使用便捷、经济实惠，长期以来有较高的接受度，从而影响了输液工具的合理使用。所以，需要通过多途径的大力宣传，提高护士以及病人对血管及自身的保护意识，正确、合理地选择输液工具。

3.2 加强静脉输液技术准入管理，降低输液并发症发生

王建荣等[1]指出，静脉治疗输液工具需根据病人血管、用药性质、治疗时间等合理选择和正确维护，并按标准程序操作，不但可以减少穿刺次数，减轻病人痛苦，减少穿刺并发症的发生，使病人享受安全医疗，而且可以保证护理人员的安全，减轻劳动强度。通过表3可以显示，穿刺部位选择不当者有487例，占调查人数的22.00%；选择输液工具不当者有862例，占调查人数的43.45%；相关并发症为268例，占调查人数的11.97%，在实际调查中发现，输液穿刺部位选择在关节、患肢、成人下肢的不在少数，其输液大于4 h/非单次输液选用钢针也占31.30%，渗出、静脉炎等并发症也处在较高水平。分析原因可能与护士对国家卫计委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》掌握存在欠缺，静脉输液安全意识淡薄、护士操作技术不熟练、病人血管条件差、输液各环节缺乏监督与管理有关。而随着医学科学的不断发展、新材料设备的应用，输液技术方法手段也发生了较大的变革，技术难度增加，技术含量高，许多技术往往是护士在学校期间不能学习到的。因此，开展静脉输液技术准入管理、正确选择穿刺部位，是提高护士静脉输液质量，降低静脉输液并发症发生，保障病人治疗安全的一项重要举措。

3.3 开展护士分层次培训与考核，构建输液体系标准化

通过表4可以看出，护士对输液导管的选择与维护护理大多能够遵循培训的内容和要求，但较多细节容易被忽略，其导管维护不当率为56.54%，占调查的半数以上，存在较大安全隐患，影响输液质量与安全。分析主要原因是：一方面护士缺乏系统专业化的培训。调查中得知，关于PICC/CVC的管道维护培训大部分由科室自行承担，部分护士对标准未掌握，在实际工作中仍有操作不规范；其次，再培训未按照护士真正需求制定培训计划，由于科室承担培训任务多，护士对静脉输液相关知识掌握度参差不齐，导致再次培训时收效甚微。另一方面部分护士自觉学习的积极性较低，对静脉输液相关知识掌握不牢，故医院及科室管理人员需要加强对这部分护士的培训和考核，避免其因知识储备不足而导致出现护理方法错误[12]。培训应根据护士年资的不同，有针对性的分层次开展，内容以静脉输液治疗相关标准、流程和静脉输液治疗并发症处理为重点，让护士逐步掌握静脉输液质量标准，达到规范化、标准化、专业化的目的。

3.4 健全静脉治疗管理体系，建设静脉治疗专业化队伍

静脉治疗专科护士资格的认证是护理专业化的一个体现，是与国际静脉治疗护理专业发展水平接轨的一个标志[13]。鼓励和培养静脉治疗专科护士，成立静脉治疗管理小组，充分发挥静疗管理小组的纽带作用，形成层次分明、网状辐射的管理形式，强化静脉治疗管理组织的权威性，便于其统一考核管理和培训，促进静脉输液质量管理标准的同质化、规范化。

4 结论

综上所述，静脉输液在我市3所区县级综合医院临床应用普遍，且呈现多途径、长留置的趋势。钢针使用现象尤为突出，与美国的钢针零容忍存在很大差距，且在选择穿刺部位上存在风险，增加了输液并发症的发生概率。虽然，外周静脉留置针、PICC/CVC在积极开展，但由于受传统观念和人们长期习惯的影响，致使输液工具的选择和导管相关维护的正确率较低。所以，各家医院应从实际工作出发，找出薄弱环节，遵照国家卫计委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》要求，建立健全静脉治疗管理体系，培养静脉输液专业化队伍，选择正确的输液工具和穿刺部位，才能有效地预防和控制静脉输液并发症的发生，保证病人安全。