HHFNC治疗新生儿呼吸窘迫综合征护理效果评价

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加热湿化高流量鼻导管通气(heated humidified high flow nasal cannula，HHFNC)作为一种较新型的无创辅助呼吸手段，在美国、英国、澳大利亚等多个国家的新生儿重症监护病房(NICU)中均已开展应用[1-5]，主要用于治疗早期及轻度呼吸窘迫综合征和早产儿呼吸暂停、预防拔管失败及作为鼻塞式持续性气道正压通气(NCPAP)的过渡。近几年，国内有多个NICU中心开展有关HHFNC的临床研究[6-8]，但有关HHFNC的临床护理研究不多，为评价HHFNC治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理措施及效果，现将NCPAP和HHFNC治疗RDS护理对照研究报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2015年2月—2017年6月收住入院，胎龄29周～36周,出生体重1.26 kg～2.50 kg且临床诊断新生儿呼吸窘迫综合征的57例新生儿，随机分为观察组和对照组。观察组29例，男19例，女10例，胎龄29周～36周(32周±1周)；对照组28例，男21例，女7例，胎龄29周～36周(32周±1周)。两组患儿的年龄、胎龄等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

1.1.1 纳入标准

①胎龄29周～36周、出生体重1.26 kg～2.50 kg；②符合《实用新生儿学》临床诊断标准[9]；③头罩给氧下经皮血氧饱和度<88%；④胸部X线片双肺透亮度减低，可见支气管充气征，胸片分级为Ⅱ级或Ⅲ级。

1.1.2 排除标准

①存在需要外科治疗的先天畸形，如先天性膈疝、气管-食管瘘、脐膨出、腹裂等；②先天性呼吸道畸形，如唇腭裂、腭裂-小颌畸形-舌下垂综合征、下颌面骨发育不全等；③未控制的肺气漏综合征；④危及生命的心血管畸形(动脉导管未闭除外)；⑤家属要求转院或放弃治疗者。

1.2 研究方法

两组患儿均常规使用肺表面活性物质，气管插管给药拔管后，观察组给予HHFNC治疗，对照组给予NCPAP治疗。持续监测患儿的心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度，及时行血气分析、胸片等检查。观察组湿化器由Fisher&Paykel公司提供，鼻导管型号为RT 329，鼻导管外径为0.2 cm。根据患儿体重及病情调节流量和吸入氧浓度，吸入氧浓度由空氧混合仪调节。初设参数：吸入氧浓度(FiO2)为30%～60%，流量为3 L/min～6 L/min，气道湿化温度调节到37 ℃，鼻导管与鼻腔之间有一定的间隙，不形成密闭空间。对照组采用斯蒂芬公司生产的小儿NCPAP机，初设参数：呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)为4 cmH2O～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，FiO2为30%～60%。两组患儿调节参数使血气维持动脉血氧分压(PaO2)>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)在<50 mmHg，经皮血氧饱和度为88%～94%，如治疗失败给予气管插管机械通气治疗。

1.2.1 管道护理

式中,ωD和ωR是与粒子间距离有关的权重函数,vij=vi-vj,ζij是随机涨落变量,满足如下条件:

1.2.1.1 管道连接

将Fisher & Paykel RT329型号的管道正确连接，选择无创模式，调节好FiO2、流量。加温湿化器加入无菌注射用水至水位线,气道湿化温度调节到37 ℃。送气端接一次性使用双鼻塞型鼻导管，直径占鼻孔直径的50%，有利于气体自由出入。

1.2.1.2 管道固定

鼻导管固定于患儿面部，方法为：将水胶体敷料贴剪裁成合适大小贴于患儿面颊部，防止管路压伤皮肤。再另取水胶体敷料剪裁成长2 cm，宽1 cm的长方形，中间剪2个小洞，贴在一次性鼻塞上，然后直接将大小适宜的双侧鼻孔的鼻导管放入鼻腔，固定好鼻导管即可。

1.2.1.3 管道观察

避免通气管道堵塞、受压、积存冷凝水和折叠，冷凝水及时倾倒。避免鼻氧管固定不良，检查有无移位或松脱，及时清除鼻腔内分泌物，防止导管阻塞。湿化罐内灭菌注射用水每日更换，HHFNC管路每周更换。

1.2.2 氧疗管理

1.2.2.1 合理用氧

氧流量为3 L/min～6 L/min，根据患儿体重调节氧流量，每公斤体重约2 L/min；FiO2初始为30%～60%,若FiO2>60%者，吸氧持续时间<48 h。当病情好转、PaO2稳定在60 mmHg～80 mmHg，逐渐降低FiO2，每次调整5%～10%，在调整前后观察血氧饱合度的变化，当FiO2<30%时，动脉血氧分压正常，患儿病情稳定时可停用HHFNC。

保护气道黏膜和防御机制，根据患儿的具体情况调节湿化温度,一般保持湿化温度为37 ℃。

1.2.3 体位护理

使用鸟巢式保持安全舒适体位，床头适当抬高，肩下垫小枕，每2 h更换1次体位，侧卧位、仰卧位和俯卧位交替进行。

1.2.4 病情观察

每小时监测心率、呼吸、血压、体温，经皮血氧饱和度，保持SpO2在88%～94%；记录24 h出入量；每4 h记录呼吸机给氧浓度与氧流量、通气湿化温度，保持正常通气；观察患儿是否安静；注意患儿自主呼吸情况，有无出现呼吸暂停和皮肤发绀；观察鼻部、上唇部、脸颊皮肤有无压伤，末梢循环是否良好；每8 h给予1次口腔护理，及时清理痰液，避免痰堵塞呼吸道。

1.2.5 并发症预防

1.2.5.1 早产儿视网膜病变(ROP)

用氧过度可使视网膜血管收缩，视网膜组织缺氧产生视网膜新生血管因子，刺激视网膜组织产生新生血管，从而促进增生的新生血管膜收缩，形成牵拉性视网膜脱离[6]。护理时避免大幅度的改变氧浓度或氧流量；积极治疗原发疾病，缩短使用HHFNC时间，出生体重量<2.0 kg或胎龄<34周的早产儿治疗过程中定期进行ROP筛查，及早发现ROP，必要时进行手术干预治疗。

1.2.5.2 腹胀

俯卧位可改善早产儿胃肠蠕动功能，促进消化吸收，又能改善氧合，预防早产儿呼吸暂停，可交替使用不同的体位，预防腹胀的发生；适当进行镇静处理，减少哭闹；观察有无腹胀、呕吐及大便异常情况，发现异常及时报告医生，必要时进行胃肠减压。

1.2.5.3 皮肤损伤

固定鼻导管处皮肤予水胶体敷料保护,面部管道的固定可预防性使用3 M透明敷料，水肿明显者采用水胶体敷料，水胶体敷料变白更换，水肿消除后及时去除，防止水胶体使用时间过长残留粘胶损伤皮肤，每72 h更换1次，若水胶体有潮湿、破损、卷边应及时更换。

1.3 统计学方法

采用Stata 13.0及SPSS 17.0软件，组间计量资料采用t检验，计数资料对比采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿无创通气时间及机械通气使用情况(见表1)

表1 两组患儿无创通气时间及机械通气使用情况比较

2.2 两组患儿PaO2及PaCO2改善情况(见表2)

表2 两组患儿PaO2及PaCO2改善情况比较 kPa

2.3 两组患儿并发症发生情况(见表3)

表3 两组患儿并发症发生情况比较 例(%)

2.4 两组患儿开奶时间情况(见表4)

表4 两组患儿开奶时间比较 h

3 讨论

NCPAP治疗是一个密闭的无创通气模式，头面部烦琐厚重的装置产生的压力较大，可使局部组织坏死；因鼻塞与极小体重儿的鼻腔不相称，容易造成鼻肉芽肿，鼻黏膜溃疡、坏死，鼻前庭狭窄鼻子变形等损伤[10-13]；且护理患儿需要相对固定的体位，机器与患儿接触系统相对繁杂，护理较烦琐。

而HHFNC所需设备简单，使用时仅调节通气流量和氧浓度两项指标[14],无须固定患儿体位，直接将大小适宜的双侧鼻孔的鼻导管放入鼻腔，与患儿接触界面贴切，操作易于掌握,不会引起头部变形及鼻中隔、鼻黏膜的损伤。在本研究过程中，对观察组患儿在32周定期进行ROP筛查，未发现早产儿ROP[15]。治疗过程未发生面部皮肤损伤的情况，1例患儿有腹胀现象，经镇静及改变体位处理后症状消失。本研究证明应用HHFNC治疗新生儿呼吸窘迫综合征与NCPAP相比较，在无创通气时间、机械通气使用、气漏发生率和PaO2及PaCO2改善等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，但使用HHFNC治疗，腹胀、鼻损伤发生率降低，护理更便捷、安全。开奶时间相对于NCPAP早，差异有统计学意义(P<0.05)。综上所述，应用HHFNC治疗新生儿呼吸窘迫综合征，能有效改善患儿的呼吸状况，腹胀、鼻周皮肤破损等并发症发生少，开奶时间早，护理和操作更简便，效果更好。