新生儿水痘一例

张楠雪 王淑清 江 涛 杨琳琳 马 英

水痘(varicella)是由水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus，VZV)初次感染所致的急性传染病，主要通过飞沫和直接接触传播，2～10岁为发病年龄高峰，临床表现以发热及皮肤黏膜分批出现斑疹、丘疹、水疱、结痂为特征[1]。新生儿水痘(neonatal varicella)较为少见，易误诊，现报道一例新生儿水痘并进行文献复习。

临床资料患儿，女，16天。患儿出生后第10天无明显诱因下前胸、背部出现多发小水疱，逐渐延及全身，伴瘙痒，为明确诊治，以“新生儿水痘”收住我院新生儿科。患儿系第二胎足月顺产，出生时一般情况好，各生命体征正常。患儿母亲临产前三天曾患有“水痘”。

查体：体温37.3℃，呼吸25次/分，心率140次/分，体重3.5 kg。一般情况稍差，神清，巩膜略黄染，浅表淋巴结未及肿大，余未见异常。皮肤科检查：全身皮肤略黄染，头、面、颈、躯干、四肢皮肤散在红色丘疹、丘疱疹或水疱，绿豆至黄豆大，水疱呈椭圆形，基底潮红，疱液清亮或稍混浊，壁薄易破，中央见脐凹，皮疹呈向心性分布，部分干瘪，疹间皮肤正常，且同时可见丘疹、水疱、结痂等不同时期皮疹(图1～3)。

图1～3 头、面、颈、躯干及臀部皮肤散在红色丘疹、丘疱疹或水疱，绿豆至黄豆大，水疱呈椭圆形，基底潮红，疱液清亮或稍混浊，壁薄易破，中央见脐凹，皮疹呈向心性分布，部分干瘪，疹间皮肤正常，且同时可见丘疹、水疱、结痂等不同时期皮疹

实验室检查：白细胞6.70×109/L，中性粒细胞9.10%，淋巴细胞66.10%(20%～50%)，单核细胞21.90%(3%～10%)；粪尿常规正常；肝功能：总胆红素103.0 μmol/L(0-15)，间接胆红素92.90 μmol/L(0～15)，余正常；肾功能无异常。胸片：两肺纹理增多。腹部超声未见异常。

诊断：1、新生儿水痘；2、新生儿黄疸

治疗及转归：阿昔洛韦静滴抗病毒治疗，炉甘石洗剂外用并嘱每日进行日光照射。一周后患儿水疱干涸，遂出院。一月后电话回访患儿痊愈。

讨论新生儿水痘根据感染时间不同，可分为宫内感染和出生后感染。孕妇在妊娠前20周内感染VZV，约有2%的胎儿可能发展为先天性水痘综合征(congenital varicella syndrome, CVS)，典型表现为皮肤瘢痕，四肢畸形，脉络膜视网膜炎及脑功能障碍等，约30%的患儿在出生后数月即死亡。孕妇在产前5天至产后2天发生水痘，胎儿可因胎盘传播或接触母亲皮损而感染，由于未获得母体抗体，且自身免疫系统尚不成熟，发生播散性水痘和并发症很高。

新生儿水痘根据流行病学史和典型的皮疹即可诊断。Tzanck试验和直接免疫荧光由于灵敏度或特异度较低，已很少使用。血清学试验常用于免疫状态的评估，不能用于急性期的诊断。细胞分离培养作为诊断金标准仍在使用，但存在培养困难、费时费力等缺点。以聚合酶链反应为代表的分子生物学技术以其高灵敏度和特异度已成为目前实验室诊断VZV感染的主要方法[2]。

新生儿水痘病死率较高，但可通过早预防、早发现降低其危害性。对于无水痘病史和疫苗接种史的妇女，在怀孕前应检测VZV IgG，以明确其对VZV的免疫状态。而对于已感染VZV者，可采用超声、羊膜穿刺等技术进行产前诊断。建议超声在妊娠16～22周后或感染5周后进行，多用于检测胎儿畸形，对早期发现CVS有一定价值。采用PCR检测母亲羊水中VZV DNA也可发现胎儿感染，但应在母亲感染至少1个月后进行，以免出现假阴性结果[2]。

美国等已将水痘疫苗作为新生儿水痘的初级预防，有效降低了新生儿水痘的发病率。对于无水痘病史和疫苗接种史的育龄期妇女应预防性接种，但水痘疫苗对胎儿发育具有潜在危害，因而建议疫苗接种至少1个月后再怀孕。未接种的易感产妇，应在产后补种，哺乳期亦无禁忌[3]。新生儿水痘的二级预防主要包括水痘-带状疱疹免疫球蛋白(varricella-zoster immune globulin, VZIG)和抗病毒药物。有水痘接触史或可疑感染的孕妇应在96 h内注射VZIG[4]，剂量为125 U/10 kg肌内注射，最大剂量625 U。建议注射VZIG的高危人群主要包括：产前5天至产后2天感染水痘者所产新生儿；无VZV免疫力的母亲于妊娠晚期所生早产儿；出生体重小于等于1 kg或妊娠28周前出生的早产儿有水痘接触史者[5]。现已证实在皮疹出现24 h内给予抗病毒治疗可有效改善预后，推荐静脉注射阿昔洛韦(剂量为每8 h给予10～15 mg/kg，5～10天)作为一线治疗，常用于出现感染症状的新生儿。此外，阿昔洛韦也被建议作为VZV接触后的预防用药，尤其对未能及时注射免疫球蛋白的孕晚期可疑感染者，可减少VZV感染的发生。

根据本例患儿母亲产前水痘病史及患儿典型的临床表现，新生儿水痘诊断成立。本例需考虑与天花、丘疹性荨麻疹、脓疱病等鉴别。天花全身症状重，皮疹为离心性，多为脓疱，同一部位皮疹多为同一类型；丘疹性荨麻疹初为风团，很快风团消退，呈坚实的水肿性丘疹，愈后易复发；脓疱病好发于暴露部位，初起为水疱，继而成脓疱，结痂较厚。针对该患儿全身水疱疹我们予以阿昔洛韦静滴抗病毒治疗，炉甘石洗剂外用并嘱每日进行日光照射。对于新生儿水痘，我们应力求做到早期预防以降低发病率，早期诊断并及时治疗以减缓病情发展。