瘢痕疙瘩治疗效果及复发影响因素的多元Logistic回归分析

陈 潇

瘢痕疙瘩又称“蟹足肿”，是由于胶原过度分泌和成纤维细胞异常增殖形成一种皮肤良性纤维增生性疾病。表现为突出皮肤表面的紫红色或红色质硬肿块，常伴有瘙痒、疼痛等不适[1]。瘢痕疙瘩常发生在皮肤受损后，由皮肤损伤如烧伤、手术切口、皮肤抓破、耳穿刺、预防接种等原因引起，通常在损伤后数周或数月内迅速发展，呈持续性生长，常超出原有的创面范围，一般不能自行消退[2]。不仅影响患者体表美观，造成患者心理负担，而且可因疼痛和瘙痒等症状降低肢体功能，若瘢痕疙瘩发生于关节部位还可导致关节功能障碍，影响患者的生活质量[3]。目前，瘢痕疙瘩发病机制尚未完全明确，缺乏特异性治疗方式，且迄今为止，各种方法治疗后都存在一定的复发率，如何提高瘢痕疙瘩的治疗效果、降低其复发率已成为皮肤科和整形美容外科较为棘手的问题之一[4,5]。本研究对影响瘢痕疙瘩治疗效果和复发的相关因素进行分析，以期为瘢痕疙瘩的治疗及预防复发提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年1～12月常德市第一人民医院皮肤科确诊的瘢痕疙瘩患者232例。瘢痕疙瘩诊断标准[6]：(1)皮肤损害超过原有损伤范围，并向周围正常皮肤侵犯，有发红、瘙痒、疼痛等临床症状；(2)瘢痕病程超过9个月仍无自发消退征象。符合以上一条或一条以上者均可诊断为瘢痕疙瘩。其中，轻中度瘢痕疙瘩是指增生超过伤口范围，但局限于其周围0.5 cm以内，而重度瘢痕疙瘩是指增生超过伤口范围0.5 cm以上者[6]。部分患者瘢痕疙瘩见图1。

1.2 研究内容与方法 查阅病例，收集患者的相关资料，包括一般情况(年龄、性别、体质指数)、瘢痕疙瘩分布部位、瘢痕疙瘩大小、单发/多发、治疗方法、治疗时间、瘢痕疙瘩史、瘢痕疙瘩家族史、吸烟史、饮酒史、伤口感染史、既往治疗史。对患者的治疗效果和复发情况采用门诊或电话随访，随访时间1年，其中，失访者23例(失访率9.9%)，最后收集到患者209例。

1.2.1 治疗方法 治疗方法包括非手术治疗、手术切除、放射治疗，或者多种方法联合。非手术治疗主要是采用糖皮质激素药物、抗肿瘤药物、A型肉毒素等进行治疗；手术治疗：根据瘢痕疙瘩的大小和严重程度行相应的手术，对于轻度的瘢痕疙瘩，完全切除、游离皮下组织后直接缝合，对于重度的大瘢痕疙瘩，须切开皮肤、游离皮下组织，切除瘢痕疙瘩后，尽量减少张力，同时加压固定；放射治疗：采用直线加速器6 MeV或9 MeV电子线源照射技术在瘢痕切口外开1～1.5 cm处进行放射治疗，照射剂量为10～24 Gy。一般情况下，对于肩部、前胸壁、耻骨上区域瘢痕疙瘩放疗剂量为20～24 Gy，分4 次完成，对于耳垂部位的瘢疙瘩放疗剂量为10 Gy，分2次完成，其他部位的瘢痕疙瘩放疗剂量为15 Gy，分3次完成。对于年轻、体质较好的患者采用大分割放疗、隔日照射，以降低皮肤急性黏膜反应；对于年老体弱、一般情况欠佳的患者采用常规分割、连续照射。

1.2.2 疗效评价标准 疗效包括治愈、显效、有效、无效和复发。治愈：瘙痒和疼痛等症状全部缓解或消失，瘢痕疙瘩完全软化、变平，且随访期间无复发；有效：瘙痒和疼痛等症状显著改善，60%以上的瘢痕疙瘩软化、变平，且随访期间无复发；无效：症状稍减轻或无变化，瘢痕疙瘩的大小、质地变化不明显；复发：治疗无效，瘢痕疙瘩继续生长，或经过治疗曾经达到有效的标准，然而，在随访期间，瘢痕疙瘩在手术切口处又继续生长，超出切口范围[7]。

有效率=(治愈者+显效者+有效者)/总治疗者×100%，复发率=复发者/总治疗者×100%

1.2.3 不良反应 包括治疗后，患者皮肤出现色斑、脱皮、水肿、溃疡、出血、坏死等不良反应，可采用以下标准进行评估[8]。

a：多发性瘢痕疙瘩 b：单发性瘢痕疙瘩 c：轻中度瘢痕疙瘩 d：重度瘢痕疙瘩

表1 皮肤治疗后不良反应的评估标准

2 结果

2.1 一般资料 209例未失访患者中，男性137例，女性72例，男女性别比为1.90∶1，年龄7 ～ 72岁，中位年龄为36岁，平均体质指数(23.37±6.82)kg/cm2。面颈部瘢痕疙瘩4例(1.91%)、耳部18例(8.61%)、上肢17例(8.13%)、下肢9例(4.31%)、前胸部66例(31.58%)、后背肩部 41例(19.62%)、腹部及臀部35例(16.75%)，多个部位泛发11例(5.26%)。67.94%的瘢痕疙瘩为单发，32.06%为多发；瘢痕疙瘩最长径 (2.47±1.72)cm，瘢痕疙瘩面积(瘢痕长度×上下缝线针眼) (15.42±8.90)cm2；轻中度瘢痕疙瘩152例，占72.73%，重度瘢痕疙瘩57例，占27.27%。 16.75%的患者采用非手术治疗，20.10%的患者采用单纯手术治疗，63.16%的患者采用手术联合放射进行治疗，见表2。

表2 患者一般情况

2.2 治疗效果、复发和不良反应 209例患者中，治愈者67例，占32.0%，显效者44例，占21.1%，有效者33例，占15.8%，无效者20例，占9.6%，复发者45例，占21.5%，总有效率为68.9%，复发率为21.5%。随访期间，发现经“手术联合放射治疗”后，有13.6%的患者出现急性不良反应，8.3%的患者出现晚期不良反应，见表3。

2.3 复发影响因素分析

2.3.1 单因素分析 将部分连续性变量转换为分类变量，单因素分析显示，瘢痕疙瘩单发/多发、瘢痕长径、严重程度、治疗方式、术后放疗时间、放射剂量、瘢痕疙瘩家族史、既往治疗史、伤口感染史对患者瘢痕疙瘩的复发率可能有影响(P<0.05)，见表4。

表3 患者治疗效果和不良反应

注：急性不良反应和晚期不良反应只针对采取了“手术联合放射治疗”的132例患者

2.3.2 多因素分析 以单因素分析有意义的变量为自变量，以瘢痕疙瘩复发(是/否)为因变量，进行多元Logistic回归分析，赋值说明见表5。采用Forward conditional法，结果显示，瘢痕疙瘩严重程度和伤口感染史是瘢痕疙瘩复发的独立影响因素，见表6。

3 讨论

研究结果显示，209例患者中，男女性别比为1.90∶1，男性多发，可能与瘢痕疙瘩的发生发展受雄性激素所影响有关[9]；患者中位年龄为36岁，中青年居多，与其他研究结果一致[9，10]，且部分患者既往有过治疗史，非初次就诊，因此就诊患者年龄要大于实际发病年龄；大部分患者的瘢痕疙瘩集中在前胸部(31.58%)、后背肩部(19.62%)和腹臀部(16.75%)，胸背部的瘢痕疙瘩主要由痤疮、毛囊炎等引起，而腹部、臀部及外阴的瘢痕疙瘩主要由手术及其他有创操作引起；32.06%的患者瘢痕疙瘩为多发，主要与遗传因素有关，多发性瘢痕疙瘩皮损数量多，应密切注意其预后。

本研究中，60%以上的患者采用手术联合放射进行治疗。瘢痕疙瘩的放射治疗始于1906年，放射线可以抑制胶原纤维细胞的生成和增殖，从而阻止胶原的沉积和合成，还可以促进皮肤中血管的扩张，使新生的毛细血管消失，是预防和治疗瘢痕疙瘩最有效的方法[11，12]。而手术切除瘢痕组织，可改善局部供氧和供血，刺激成纤维细胞生长，提高瘢痕疙瘩对放射治疗的敏感性[13]。209例患者中，治疗总有效率为68.9%，复发率为21.5%。有研究表明，瘢痕疙瘩的形成可能与外伤、皮肤疾病、皮肤张力、遗传、内分泌紊乱、免疫学改变等多种因素有关[9，10，12]，其确切的病因和形成机制仍不清楚，临床治疗上显得颇为棘手，无单一有效的治疗方式，任何一种治疗方式均存在一定的复发率，因此，提高瘢痕疙瘩的治疗效果、降低其复发率是皮肤科和整形美容外科近年来重点关注的问题之一。随访期间，发现经“手术联合放射治疗”后，13.6%的患者出现急性不良反应，8.3%的患者出现晚期不良反应。瘢痕疙瘩放疗的不良反应主要包括红斑、色素沉着、皮肤水肿、伤口感染、毛细血管扩张、皮肤萎缩等[14]，在皮肤瘢痕疙瘩放疗的工作中，提高治疗效果的同时，还应积极预防和减少不良反应的发生。

表4 瘢痕疙瘩复发影响因素单因素分析

注： 术后放疗时间和放射剂量统计只针对于手术联合放疗的132例患者；瘢痕疙瘩分布部位复发率的比较采用Fisher确切概率法；*表示P<0.05

表5 相关因素赋值说明

表6 瘢痕疙瘩复发影响因素多因素分析

注：χ2=105.153，P<0.001，方程成立

研究结果显示，瘢痕疙瘩严重程度和伤口感染史是瘢痕疙瘩复发的独立影响因素。重度瘢痕疙瘩复发率是轻中度的36.672倍，有伤口感染史患者瘢痕疙瘩复发率是无感染者的96.159倍。瘢痕疙瘩的严重程度是根据其增生范围而定的，瘢痕疙瘩越严重，越容易复发，这可能与瘢痕疙瘩的性质、创伤和缺损累及的面积、手术后皮肤切口的张力、放疗剂量分布不均匀等有关。对于轻度瘢痕疙瘩，可选择硅胶片、糖皮质激素联合凝胶或者冷冻治疗方法[15]，对于重度瘢痕疙瘩则须合理地选择手术方式进行治疗，如对于线性瘢痕和关节瘢痕，采用Z字成形术，使其与皮肤自然纹理和皱褶平行或重叠，对于大面积瘢痕，采用局部皮瓣转移，不易收缩，对于无法手术切除的瘢痕疙瘩，则可采用刮除术，以减少切口的局部张力[16]，而对于反复手术治疗无效的严重瘢痕疙瘩，可联合采用放射治疗，降低复发率。

瘢痕疙瘩的发生机制复杂，最被认可的机制是皮损处幼稚成纤维细胞在转化为成纤维细胞的过程中，调控发生异常，导致瘢痕疙瘩的发生。研究发现，瘢痕疙瘩初期生长较为缓慢，但随着时间的发展，其产生的炎性刺激加剧，加速了瘢痕疙瘩的生长。当伤口处于炎性刺激下，如伤口感染了，极易使幼稚成纤维细胞在刺激下转化为成熟成纤维细胞，同时大量分泌胶原蛋白而形成瘢痕疙瘩，导致治疗部位瘢痕疙瘩的复发[17]，因此伤口感染史是瘢痕疙瘩复发的影响因素之一，在患者治疗后必须严格护理伤口，并告知其治疗结束后相关注意事项，避免感染。

患者的瘢痕疙瘩主要集中在前胸部、后背肩部和腹臀部，大部分患者采用手术联合放射进行治疗，有一定的复发率和不良反应。瘢痕疙瘩严重程度和伤口感染史是其复发的影响因素，应密切关注重度瘢痕疙瘩患者的预后，并严格护理伤口，避免感染。