单病种结算实施现状与建议

张毓芯 田先玉

摘要：单病种结算是国家医疗保险付费方式改革的重要措施，是“用低廉的价格提供优质服务”的主要体现。单病种结算对于有效降低医疗费用、实现分级诊疗、合理分流病人、减少医疗投诉等方面有积极的作用，但也存在覆盖病种有限、病种分类不够细化、为控费而控费的不合理收费等现象。积极探索、建立多种符合医疗特征的多元化病种付费模式，使医院、患者、医保管理三方都较为接受，是保证单病种结算顺利实施的关键。

关键词：单病种 结算 现状 建议

“用低廉的价格提供优质的服务”是社会对医院的要求，也是医院的服务宗旨，按病种付费已成为必然趋勢，也是国家医改的重要措施之一。本文结合医疗质量管理、医保管理、单病种限价等多方面管理制度对我国现行单病种结算实施现状进行分析，为建立公平可持续的社会保障制度、减少按病种付费所面临的现实障碍提供参考。

一、我国现行按病种付费实施现状

我国单病种付费实践十余年，收效与问题并存，一些医疗机构的做法适宜自身，成效显著，主要体现在控制费用及医保基金、规范医疗行为、促进患者服务等方面；但同时也存在诸多问题，主要表现为医疗安全、病种及病例覆盖率低、定价方法科学性不足等问题。

1.单病种结算的积极作用

1.1 有效降低了医疗费用

实施单病种结算后，医生不再因为个人利益而延长病人的住院时间、增加不必要的检查项目、多开高价药品，医疗费用也得到了很好的控制，医院的收费更加公开、透明、便于监管，医院各临床科室会向患者提供价格表，明确每一种单病种的费用，让患者清楚缴费[2]。

1.2 充分利用卫生资源，合理分流病人

随着人们生活水平的提高，对疾病健康越来越重视，导致大量常见病、多发病和一些小病患者集中于大城市三甲医院。单病种结算按医院等级定价，同种疾病在一级医院和三级医院的费用定额相差20%-40%，在一定程度上缓解了患者选择就诊医疗机构不合理的现象，对于实施分级诊疗起到积极的推动作用。

1.3 医患关系更和谐，减少医疗投诉

单病种结算在客观上限制部分医务人员开“大处方”，过度检查和过度治疗，对医务人员的服务质量提出了更高要求，且医院收费价格明确，收费程序简化，工作效率提高，增加了患者对医务人员的信任度，从而减少医疗投诉。

2.单病种结算还存在的问题

尽管如此，单病种限价是一个涉及面很广的问题，在实施过程中还存在不足，必须全面进行分析。

2.1 覆盖病种及病例有限

由于病种费用标准难以确定，我国目前纳入单病种结算的病种和病例非常有限。据调查，城乡医保推行广的地区覆盖率仅达50%-70%，较低的却不足20%。大型公立医院的覆盖率更低，比约5%，且以眼科、小儿外科、妇科患者居多。这种非全覆盖性易造成分类巧取风险，即当治疗成本超过最大限额时，医院可使患者退出单病种结算路径。

2.2 医疗质量下降，出现医疗安全问题

由于单病种要限价，就会一定程度的减少检查及诊疗项目的种类，可能会造成漏诊或误诊误治等等。单病种限价必然使药品选择的工作难度加大，而药品的科学合理使用关键是效价比，绝不是通过行政命令就能有效解决的。除了影响医疗安全以外，还影响了医生技术提高，可能带来部分的医疗质量下降。

2.3 存在不合理收费现象

部分医院为控费而控费，甚至出现将患者住院超过限价部分的费用纳入门诊收费，分解收费的现象，严重违反了医疗保险收费管理条例。

2.4 病种分类不够细化

受技术条件分类等原因，病种分类不够细化，同一病种的不同病情却只能按同一标准支付，缺乏一定的科学性。

二、建议

针对以上问题，如何制定出科学、规范的治疗方案，笔者结合我院实施单病种的实际情况，提出以下建议：

1.借鉴国际DRGs模式，分别定价

DRGs模式是目前国际上较为主流与先进的支付方式，我国目前一些大城市医院正在探索实践中[3]。DRGs理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。DRGs模式既考虑到了其病例类型的范围，又考虑到了病例的难易程度，对医疗质量管理，医保监管、患者就医满意度提升都产生了重大影响[4]。

在引入DRGs的同时，还需要依靠分级诊疗体系建设，将大医院患者分流出来，两者结合才能一定程度上控制医疗费用增长。

2.健全医保监管

加强医保的监管，也是控费的关键。医保部门应加强对医院的监管，严格控制医院随意使用医保目录外及限制性的药品；严格审查出院治愈标准，防止医疗机构将患者分解住院。

3.医院加强对各科单病种结算的管理考核

医院应加强对单病种结算的管理考核，引导临床医生按诊疗规范“因病施治、合理检查、合理治疗”杜绝任何不合理的收费行为。

三、结语

控制医疗费用的不合理上涨，是一个全世界面临的普遍性问题，在借鉴国际先进模式的同时需结合我国实际情况。笔者认为，积极探索同一类型疾病中不同病情特点和诊疗途径的分类付费方式，建立多种符合医疗特征的多元化病种付费模式，使医院、患者、医保管理三方都较为接受，是保证单病种结算顺利实施的关键。进一步探索和完善单病种结算模式，对于加强医院规范化管理、促进医院健康发展、更好地服务患者、树立卫生事业良好形象有着重要意义。

参考文献

[1]李英.医院单病种管理措施探讨[J].经济管理，2018，6：322-324。

[2]李炳宏.单病种定额支付方式对医疗费用的影响分析与阐述[J]. 医药卫生， 2016，6（14）：86-87.

[3]张璇. DRGs医疗支付方式改革对医院经济运营的影响[J]. 医药卫生， 2018，2：9-10.

[4]杨迎春.单病种付费与DRGs预付模式研究综述[J]. 中国卫生经济， 2008，6：66-70.