家庭签约服务对提高社区初发2型糖尿病自我管理能力的效果分析

何敏兰　谢艳华　王伟华

[摘要]目的 探讨社区家庭签约服务模式对提高初发2型糖尿病患者自我管理能力的效果评价。方法 选取2015年12月～2017年1月深圳市宝安区福永人民医院收治的164例初发2型糖尿病患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各82例。对照组仅给予常规指导，观察组接受社区家庭签约服务模式干预，对两组的血糖、血压、自我管理能力（科学饮食、规律锻炼、遵医用药、血糖监测）进行比较。结果 干预后，观察组血糖、血压均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组在科学饮食、规律锻炼、遵医用药、血糖监测等自我管理能力评分方面均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对初发2型糖尿病患者进行社区家庭签约服务，可稳定患者的血糖和血压指标，提升自我管理能力，值得进一步推广应用。

[关键词]家庭签约；初发2型糖尿病；自我管理能力

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（a）-0039-04

Effect analysis of family contracted service on improving community self-management ability of initial type 2 diabetes mellitus

HE Min-lan XIE Yan-hua WANG Wei-hua

Department of Outpatient， Fuyong People′s Hospital of Bao′an District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518103， China

[Abstract] Objective To explore the effect evaluation of community family contracted service model on improving the self-management ability of newly diagnosed type 2 diabetic patients. Methods A total of 164 patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus （DM） who were admitted to our hospital in Bao′an District， Shenzhen City from December 2015 to January 2017 were selected. They were grouped using a random number table method， 82 cases in each group. In control group， routine instruction was provided， while in observation group， community family contracted service model as an intervention was adopted. The blood glucose， blood pressure， self-management ability such as scientific diet， regular exercise， medication following doctor′s advice， and blood glucose monitoring of the two groups were compared. Results After intervention， the blood sugar and blood pressure of the observation group were significantly lower than those of the control group with statistical significance （P<0.05）. The scores of self-management ability such as scientific diet， regular exercise， medication following doctor′s advice， and blood glucose monitoring in the observation group were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Community family contracted service for patients with newly diagnosed type 2 DM can stabilize blood glucose and blood pressure and improve self-management ability， which is worthy further promotion and application.

[Key words] Family signing； Newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus； Self-management ability

2型糖尿病是終身性疾病，约占糖尿病发病率的90%以上，若不及时治疗，会导致身体各器官和各系统出现功能异常，而引发多种并发症。糖尿病并发症是造成2型糖尿病残疾、死亡的主要原因，对广大中老年患者的生活质量和身心健康均造成了严重的影响。糖尿病患者在医院治疗时间毕竟有限，随着现代医疗服务模式的改变，秉承“大病进医院，小病康复在社区”的服务理念，糖尿病患者后续的康复治疗及健康指导就需依赖社区基层的医疗卫生服务，因此社区、家庭就成为2型糖尿病患者进行疾病控制和治疗的重要场所[1-3]。本研究以初发2型糖尿病患者为主要研究对象，利用社区家庭签约服务模式对改善血糖、稳定血压和提升自我管理能力方面的应用效果进行评价，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年12月～2017年1月深圳市宝安区福永人民医院收治的164例初发2型糖尿病患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各82例。对照组男42例，女40例；年龄45～76岁，平均（58.86±3.28）岁；病程2～11年，平均（5.56±1.47）年。观察组男43例，女39例；年龄43～78岁，平均（58.96±3.57）岁；病程3～12年，平均（5.85±1.69）年。两组的年龄、性别和病程资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①两组均符合2型糖尿病的相关诊断标准[4-5]；②两组的依从性好，可积极配合完成本研究，能获得随访结果；③两组均知情，自愿参与，病例纳入标准及分组方法均经我院医学伦理委员会批准通过。排除标准[6-8]：①合并严重肝肾功能障碍；②合并精神类疾病；③合并血液系统疾病；④非自愿参与，对本研究存在异议。

1.2研究方法

对照组进行常规健康宣教，并对其进行科学的饮食、运动和用药事项指导，叮嘱患者密切监测血糖，预防并发症，告知患者发现任何异常及时到上级医院检查。遵守上级医院出院时的书面指导，叮嘱患者严格按照指导书的内容进行糖尿病控制，规范患者行为。

观察组给予社区家庭签约服务模式干预，具体如下。①组建社区——家庭签约医疗服务团队：对每位患者和每个家庭的具体情况制定个性化的服务及管理模式，结合社区卫生服务和医院工作，建立双向转诊的绿色通道，与患者积极沟通，建立良好的沟通关系。签约团队构成以全科医生为主体，实现社区护士、公卫医师、患者及家庭成员的全方位科学分工、管理。②健康宣教：全面普及关于2型糖尿病的相关知识，每月在社区举行1次知识讲座，每2个月更新1次疾病宣传栏内容。通过微信群、QQ群等方式向签约患者及家属介绍疾病预防和治疗的相关知识，让患者及家属从多个渠道、多种方法获得疾病相关知识。③健康管理：根据患者的实际情况通过微信和电话进行个性化指导，同时每月收集患者的各项血糖、血压指标，定期随访，了解患者的病情，针对实际情况为患者制定饮食和运动方案，调整用药剂量，并向患者说明科学合理运动和饮食的重要性，以及遵医嘱用药的必要性。

1.3观察指标及评价标准

①干预后3、6个月对两组的各项血糖指标进行测定，主要包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平。②干预后3、6个月对两组的收缩压、舒张压进行测量，并对两组的血压值进行统计分析。③采用问卷调查的方式对两组的自我管理能力进行评估，包括科学饮食、规律锻炼、遵医用药、定期血糖监测共4个维度，各维度评估分值为0～20分，分数越高，表示患者的自我管理能力越强[9-11]。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组干预前后血糖指标的比较

干预前两组的各项血糖指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3、6个月后，观察组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均有明显改善，各项血糖指标均明显低于对照组，且明显低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组干预前后血压的比较

干预前，两组的血压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3、6个月后，观察组的舒张压、收缩压明显低于对照组，且明显低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组自我管理能力的比较

干预前，两组的各项自我管理能力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3、6个月后，观察组在科学饮食、规律锻炼、遵医用药、血糖监测方面的自我管理能力评分均明显高于对照组，且明显高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

2型糖尿病是要长期治疗的疾病，目前尚无根治方法，仅能通过用药、合理饮食和科学运动以控制血压和血糖，减少并发症，在管理中，社区和家庭是两个重要因素[12-13]。本研究旨在评估社区家庭签约服务在初发2型糖尿病患者护理中的应用效果，本研究结果显示，观察组在血压控制、血糖控制有效率和自我管理能力方面均明显优于对照组，这与潘静等[14]报道的结果存在一定相似性，潘静等[14]在报道中指出，社区干预后，患者的糖尿病知识掌握情况、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平较治疗前明显降低，虽然本研究中应用的干预模式是社区家庭签约服务式的护理模式，但与社区干预在执行过程中仍有较大相似性，故与潘静报道中的结果也存在可比性，充分體现了社区家庭签约服务模式的重要性。初发2型糖尿病患者对疾病相关知识了解少，自我管理能力弱，而通过社区和家庭签约双管齐下的服务模式，使社区、患者及家庭成员共同参与，可达到双重监督管理作用，对提高患者的依从性和自我管理能力，降低糖尿病并发症发生率，提升患者的生活质量有重要意义。

综上所述，对初发2型糖尿病患者进行社区家庭签约服务，可稳定患者的血糖和血压指标，提升自我管理能力，降低疾病并发症发生率，值得进一步推广应用。

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（收稿日期：2018-04-25 本文编辑：崔建中）